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中圖分類號：R193.2 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）09-0058-04
Study on the issue related to Shanghai drug procurement with target quantity
WU Qirong
（School of International and Public Affairs， Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200030， China）
ABSTRACT This article summarizes and analyzes the major practices especially the outstanding highlights of Shanghai drug procurement with target quantity such as comprehensive evaluation index of quality， procurement and payment process. It is found that the combination of bidding with purchasing is successfully realized in Shanghai drug procurement with target quantity， which results in the obvious effect of price reduction and is of benefit to promoting the optimization and upgrade of the pharmaceutical industry， encouraging the independent innovation of the manufacturing enterprises， supporting the enlarging and strengthening of distribution enterprise. It is also helpful to realize the reform of medical care， promote the rational medication in clinic and avoid the commercial bribery in the field of medicine purchase-and-sell. It will also activate and promote the tripartite system reform. However， there exist some problems such as the limit of expand in a short time， the decrease of cash flow for hospitals， the higher requirement to the improvement of the advance payment ability and payment method of medical insurance funds. So this paper argues that Shanghai drug procurement with target quantity will be promoted step by step and at the same time the tripartite system reform should be simultaneously implemented.
KEY WORDS drug； bidding； purchase with target quantity； the tripartite system reform
上海從2010年起率先在全國實行由醫保部門牽頭進行藥品招標采購工作，2013年《上海市“十二五”期間（2013-2015年）深化醫藥衛生體制改革實施方案》提出對“臨床必需、用量大、個人自負費用高的藥品”實行帶量采購， 2014年1月上海市政府工作報告中首次將“試行部分藥品帶量采購”列入其中，同年12月，上海市醫藥集中招標采購事務管理所帶量采購招標公告，首批3個試點品種阿莫西林、頭孢呋辛酯和依那普利，均為口服常釋劑型，中標結果于2015年4月28日并在5月13日執行通知，被認為“真正實現了藥品帶量采購”[1]，第二批試點的6個品種也正在招標中。本文將對上海第一批帶量采購的主要做法和突出亮點進行分析，并對存在的問題提出對策和建議。
1 公開招標的方式
上海帶量采購采取了公開招標的方式，在招標公告中明確了招標品種的具體規格和數量，分別是：阿莫西林（0.25 g/片，450萬片；0.5 g/片，900萬片）、頭孢呋辛酯（0.25 g/片，3 000片）和依那普利（5 mg/片，850萬片；10 mg/片，650萬片）。這3個產品的生產企業數都在3家以上，屬于用量大、市場競爭充分的產品。 2 保守設定采購需求量
帶量采購的招標數量按照上年度醫院實際用量的60%來設定，基于兩點因素：一是政策制定者認為醫院的采購使用量至少有30%的虛多水分；二是本次帶量采購品種屬于原2010年基本藥物招標采購項目中標范圍，而在帶量采購項目啟動時尚在采購周期內，因此，另外40%的用量空間留給原中標品種，但條件是“帶量采購品種范圍內的原本市中標藥品和帶量采購招標入圍藥品，如自愿調價到不高于帶量采購中標價格的，醫療機構可以在保證帶量采購中標品種用量的前提下繼續采購”。帶量采購最大的技術難題就在于“難以精確估算用藥量”[1]。上海對于帶量采購需求量的設定思路是一種有意義的嘗試和探索，在技術上利用在線采購交易平臺和醫保結算平臺精確統計醫院的實際需求量，但同時又保守估算采購量，促進醫院合理用藥，既保障供應又達到控制醫藥費用的目標。
3 評標和中標規則
3.1 綜合質量評價體系
基于投標主體合法性和能夠滿足供應的基本要求，設定了投標企業的3個必備條件，對投標品種則通過綜合質量評價體系進行了嚴格的質量篩選，更具特色的是將原研藥品、進口藥品和具備一定條件的國產仿制藥品放在同一層面公平競爭。針對國產藥品的評價指標，既有質量管理方面的國際認證，又有內控標準等技術性參數。具體評價指標是：①符合4個條件之一：獲得國家食藥監局仿制藥質量一致性評價認定；獲得美、英、法、德、日質量體系認證并依此生產；獲得美、英、法、德、日質量認證機構認可的權威機構生物等效性評價認定；獲得香港醫管局采購資格（2012-2014年）并依此生產。②滿足7項條件中至少4項：自產原料或原料藥符合美國FDA認證等情形；獲得國家科技進步獎二等獎以上；企業主營業務收入在工信部排名前30位；實驗室獲得國家實驗室（CNAS）認可證書；通過ISO 14000環境管理系列標準或國家環保部的行業清潔生產標準；內控標準優于國家標準；其他提高藥品質量和安全的方法。
我國以仿制藥生產為主，低水平重復生產已成為制約我國醫藥產業發展的瓶頸。在“十一五”國家科技計劃及“重大新藥創制”科技重大專項實施以來，我國新藥的研發呈現了強勁的增長態勢，然而從2013年注冊申報的一類新藥中卻發現，其中me-too 的品種占據了絕大多數，不少還是“自主知識產權新藥”，并不是“自主創新新藥”[2]。因此，加強自主創新能力，全面提高仿制藥質量，通過提升產業集中度增強產業核心競爭力和可持續發展能力，推動我國醫藥產業做大做強，是我國醫藥產業發展的方向，也是我國醫藥衛生事業的政策目標。同時，基于醫?？刭M的理念，用高質量的仿制藥品替代進口原研藥品將成為未來的用藥格局。
但這套綜合質量評價體系還存在一定的局限性和限制條件。一是仿制藥質量一致性評價工作進展緩慢，根據計劃最快也要到2018年底才能有一部分產品通過評價；二是通過國際認證的國內企業數量有限，根據國家工信部2013年的《中國醫藥統計年報》，通過制劑國際認證的國內企業數只有35家。這就制約了上海藥品帶量采購短期內無法擴大推廣，只能采取漸進方式開展。漸進決策的好處是邊探索邊前進，有利于避免因決策嚴重失誤所產生的持久性后果，把步子邁得小一些，那么發現了問題就能夠及時糾正。但不足之處是效果不能立竿見影，無法全面評估帶量采購政策的實施效果，需要政府管理者具有足夠的耐心。從投標企業角度來看，在帶量采購逐步推廣期間，可以有較為充分的時間做好準備和應對，對國內企業來說，積極提高質量管理水平獲取國際權威認證既是應對帶量采購的前提，也為通過仿制藥質量一致性評價增加成功的籌碼，更是產品走出國門走向國際市場的機會；而對外資企業來說，對上市多年專利保護期失效的成熟產品需要調整收益預期和市場銷售策略，注重創新藥品的研制才能使企業一直保持核心競爭力和不可替代性。
3.2 中標規則
不區分質量層次，報價最低者中標，次低者候選中標。在報價環節沒有設定限價，而是讓投標企業在市場機制下充分競價。而候選中標的規則避免了中標產品無法供應時造成臨床用藥短缺，供應有了安全保障。
4 配送模式
要求一個品種只委托一家配送企業負責全市配送，而且要求必須是中標生產企業直接委托，不允許配送企業通過第三方購買中標產品。這一政策直接改變了當前藥品的流通格局，最大程度縮短了藥品流通環節，避免藥品在流通中間環節層層加價的可能，通過壓縮流通鏈條達到控制藥品價格的效果，并利用統一集中配送降低采購成本。藥品配送權事實上是資源配置和再分配的過程，一家配送企業集中配送有利于企業的規?；?、集約化發展，而“積極做大醫藥商業”也是《上海市生物醫藥產業發展行動計劃（2014-2017年）》部署的重點任務之一。
5 訂購結算流程
按照上海帶量采購招標文件，中標之后由上海市藥品集中招標采購事務管理所作為甲方（購貨方，簡稱“市藥事所”）、醫藥配送企業作為乙方（配送方）、醫藥生產企業作為丙方（供貨方）簽訂三方合同，實現了招標和采購合一完成，而向供貨方預先支付貨款也成為上海帶量采購最突出的亮點之一（圖1）。
藥事所預先墊付了貨款，這在很大程度上緩解了配送企業墊付貨款的資金壓力，也有利于生產企業及時組織再生產活動；同時，這種既有采購量的承諾又預先支付貨款的方式，使生產企業不需再額外組織臨床推廣活動，減少了銷售費用的支出。其衍生效果是：①切斷了醫院和藥品生產經營企業之間的直接業務關系，斬斷了彼此間的銷售利益鏈條，避免了醫藥購銷領域商業賄賂的發生，并有助于實現醫藥分開；②通過藥品的采購結算流程觸動了醫療、醫保和醫藥的改革，為建立三醫聯動機制，推動三醫聯動改革提供了一個切入點。
在后續試點品種范圍進一步擴大后，這種模式對醫院的收入結構將帶來較大的影響，如果配套措施未能跟上則短期內可能造成醫院現金流減少。另外對醫保資金的墊付需求也將加大。上海的帶量采購模式在一定程度上可以“倒逼”公立醫院加快改革的步伐，盡早調整收入結構，完善補償機制，同時，對醫保部門的資金籌集和管理能力以及支付方式的改進也提出了更高的要求。 6 中標結果及執行效果
上海第一批帶量采購3個品種平均降幅達64%[3]，這個降幅遠大于一般的省級藥品集中招標采購10%左右的降幅。中標的3家企業瑞陽制藥有限公司（阿莫西林）、廣州白云山天心制藥股份有限公司（頭孢呋辛酯）和石藥集團歐意藥業有限公司（依那普利）均為2013年國家工信部統計的主營業務收入排名前30強，屬于規模較大的企業。
根據配送企業國藥控股股份有限公司的數據顯示，采購執行半年來的合同完成率情況：阿莫西林34%，頭孢呋辛酯23%，依那普利37%，平均完成率34%。從采購進度來看，醫院對這3個帶量采購品種的用量有所下降，分析原因可能為：一是醫院在藥品使用量方面的確存在虛多水分，以往可能存在過度用藥的情況；二是基于利益驅動，醫院選擇了同類替代品種。在監督執行部門啟動監督執行程序后，醫院用量有所回升。從另一個角度來看，上海醫保部門通過實施帶量采購達到了降價和控量的雙重效果，對促進醫院合理用藥起到了積極的引導和監督作用。
7 結語
2014年上海醫保部門主導的藥品帶量采購開創了藥品招采合一的典范，也真正落實了帶量采購，對降低藥價虛高、杜絕商業賄賂以及推動醫藥產業優化升級具有積極的意義，更有望觸發和推動三醫聯動。2015年2月，國務院辦公廳了《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（〔2015〕7號），同年6月，國家衛計委也了《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》（國衛藥政發〔2015〕70號），指出在未來藥品省級集中采購中，要采取招采合一、量價掛鉤等措施，要對公開招標的藥品落實帶量采購。而上海也在2015年12月1日了《上海市公立醫院藥品集中采購工作實施意見》征求意見稿，擬對所有“臨床用量大、采購金額占比排序累計不低于80%，多家企業生產的基本藥物和非專利藥品，實施帶量采購”，并“鼓勵醫院以隸屬關系、區域合作、醫聯體等形式開展醫院集團采購，發揮批量采購優勢，實現量價掛鉤，切實降低采購成本”?？梢灶A見，上海在循序漸進地推進帶量采購，未來將覆蓋大部分競爭充分的醫保目錄內藥品，同時還將以醫院集團采購作為補充，對整個藥品流通和采購環節進行規范和控制。
參考文獻
[1] 管曉東， 張宇晴， 史錄文. 上海市藥品帶量采購分析和思考[J]. 中國衛生政策研究， 2015 （12）： 14-17.
問：您覺得基本藥物制度究竟給醫藥企業造成哪些影響?
答：醫藥企業是個比較寬泛、籠統的概念，牽涉到原料、制劑、商業流通等多個環節，而對于處在產業鏈上不同位置的企業來說，其產品或服務的聚焦點不同，基本藥物制度對其產生的影響也不同。比如原料藥企業，對其產生的最直接的沖擊是體現在價格方面?？股卦现?，頭孢唑啉、頭孢氨芐、紅霉素等產品的價格已經很低，降價的空間不大；青霉素類的青霉素、苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林和阿莫西林克拉維酸鉀這些藥品基本上屬于較老的產品，產品利潤低，靠使用量和規模維持，價格也實屬再難降。同樣的道理，普萘洛爾、卡托普利等心血管類藥物也大多是價格低廉的產品，降價空間有限。而消化系統藥物中，替丁類原料藥的價格一直穩定，價格變化的可能性不大，而像奧美拉唑、多潘立酮等原料，國內制劑企業還需部分靠進口，這將與國產原料形成更激烈的競爭。
問：除了原料藥企業，制劑企業又會受到哪些影響呢?企業應該如何應對?
答：基本藥物制度給制劑企業帶來的影響主要體現在兩個方面：一是會形成更大的市場空間，但同時會令制劑企業的利潤降低?；舅幬镏贫鹊膯?，將釋放潛在的藥品需求，藥品市場的消費量將進入一個快速增長期。藥品進入《目錄》后，其銷量肯定會增加。但針對基本藥物的限價政策，又會使企業的利潤有所下降。二是會引發普藥生產企業的格局變動。基本藥物制度下，最終能夠生存下來的企業，必將是具有規模、質量和成本優勢的企業，它們將通過規模擴張，在低利潤率的情況下。對現有普藥生產格局進行整合。
基本藥物比較低的利潤率削弱了企業的盈利能力，即使在未來幾年有穩定、充裕的市場銷量，如果沒有創新藥、沒有獨家產品，就很難保證企業有高增長性的穩健發展。企業如果想保持良好的發展勢頭，必須進行科技創新。一方面，下大力氣改進工藝、降低成本，提升產品競爭力；另一方面，加大新藥研發力度，努力研發創新藥或獨家產品，爭取在醫藥招標中享有較高的定價話語權，保證企業能夠獲得合理的利潤空間，將利潤再用于藥物創新，從而進入一個良性循環。
問：2009年1月17日，衛生部、國務院糾風辦、發展改革委、工商總局、食品藥品監管局、中醫藥局聯合印發了《進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》(以下簡稱《意見》)，要求全面實行以政府為主導、以省(自治區、直轄市)為單位的網上藥品集中采購工作。為進一步貫徹落實《意見》精神，上述六部委又研究制定了《關于(進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見)有關問題的說明》，其中明確提出了網上集中采購的模式。您覺得在此規定下，未來藥品的價值鏈及其運行方式會是什么樣的?
答：未來的主流價值鏈應該是如下圖的運行模式，S1到S8基本描述了一個完整的運行過程。其中，S1表示醫療機構向集中采購領導小組管理部門申報當年采購計劃的過程；S2表示集中采購平臺確定采購目錄；S3是指制劑廠投標；S4代表專家評標和中標掛網；S5是制劑廠網上委托配送、配送商網上確認的程序；S6代表公立醫療機構網上下單；S7指配送商向制劑廠采購(非網上進行)；S8是配送商與下單的公立醫療機構簽訂購銷合同、配送藥品。在此時，我要提醒的是請密切關注目前福建省在藥品招標過程中實行的“兩票制”的最終結果，這結果可能會影響今后我國藥品集中招標采購的方向。
問：按照這種運行模式，商業流通企業的未來將會呈現一種什么樣的特點?
答：醫改的實施將帶來中國醫藥市場的大擴容，在此過程中，渠道的優勢將更加凸顯。購并、重組、聯合仍是未來醫藥流通業發展的亮點，一些大型醫藥流通企業將積極進行外延式擴張，加速全國布局。國藥控股股份有限公司利用目前已建成的五大物流基地，在資源整合的基礎上，加大對國藥控股在國內銷售空白的省份進行兼并、控股；上海醫藥、南京醫藥等商業公司也在這方面邁開步伐，2009年12月8日，上藥集團旗下的上海市醫藥股份有限公司與蘇州物流中心有限公司正式成立了蘇州上藥供應鏈有限公司，這不僅有利于該公司深化與供應商的合作關系，還有利于其發展增值服務乃至服務貿易。外資企業也將把合作的目標鎖定在具有渠道優勢的商業企業，通過購并、聯合等方式，把既有的產品優勢延伸至流通渠道乃至終端。此外，信息化水平決定著醫藥流通企業的生死存亡，我國藥品批發企業也必須把核心業務從藥品管理向信息化管理轉化。
要關注目前一些省、市對基本藥物實行掛網集中采購中對于遴選配送單位的做法，是由政府部門公示中標的商業配送公司后供生產企業挑選，而并非由生產企業任意選定。這樣的做法符合新醫改的初衷，也促使我國的商業流通企業加快向規模化、集約化的方向發展。
問：2009年11月的《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》也引起了醫藥界的極大關注，您覺得今后政府在管理藥品和醫療服務價格方面將是什么樣的趨勢?
答：從此文件的表述中，我們可以明顯感覺到今后政府監管的重點是醫保報銷、公共財政埋單的計劃免疫藥品品種價格，其余品種將通過市場調節價格，政府不會過多干預。在定價形式上堅持實行政府指導價，不僅關注價格的上限，同時還要探索下限管理，規范市場行為，遏制部分藥廠采取的惡性壓價的做法，把競爭控制在合理范圍內。
對那些真正有創新價值的藥品，政府將給予高價，鼓勵企業真正將注意力轉移到提高藥品質量、專注研發上。藥品定價要憑“證據”說話，簡而言之，能享受單獨定價的藥品歸納起來就是：專利藥、國家技術保密藥、獲得國家獎項品種、能出口到歐美和日本的藥品、首仿藥、原材料來源穩定且質量標準高于其他企業的同種藥品(要做到這一點，可能需要在繼續完善目前成本定價的基礎上，引入療效費用對比等方法)。
問：國家基本藥物制度實施已經一年多了，為什么要出臺《采購機制》？
建立國家基本藥物制度是惠及民生的重大制度創新，旨在保障群眾基本用藥。這項制度自去年啟動實施以來，取得了明顯進展和初步成效，截至目前，已超過50%的政府辦基層醫療衛生機構實施了基本藥物制度，并實行零差率銷售。但也出現了一些新情況、新問題。突出表現在基本藥物集中招標采購不規范，藥品價格虛高問題沒有得到有效合理解決，一些地區部分藥品出現了斷供、缺貨等情況，影響到基本藥物制度的實施效果和群眾的受益程度。按照國務院醫改領導小組的指示精神，國務院醫改辦公室會同有關部門對基本藥物招標采購的關鍵環節和存在的突出問題進行了深入分析，并積極借鑒國內外藥品集中采購的成功經驗，認真聽取有關方面及國內外專家的意見和建議，提出了有針對性的措施，形成了《采購機制》初稿。經廣泛征求有關部門、各地方意見，反復修改完善，形成《采購機制》送審稿，經國務院醫改辦公室全體會議討論后，提交國務院醫改領導小組全體會議審議通過，2010年11月19日國務院辦公廳正式印發了《采購機制》。
《采購機制》是國家基本藥物制度的重要配套文件，必將有力地推進各地盡快建立規范的基本藥物省級集中采購機制，構建起比較完善的基層用基本藥物供應保障體系，確保基本藥物制度順利實施。
問：此次《采購機制》出臺的總體考慮是什么？有哪些創新性舉措和亮點？
《采購機制》的總體思路是，實行以?。▍^、市）為單位的集中采購、統一配送；堅持政府主導與市場機制相結合，發揮集中批量采購優勢，招標和采購結合，量價掛鉤、簽定合同，一次完成采購全過程，最大限度地降低采購成本，實現基本藥物安全有效、品質良好、價格合理、供應及時，促進基本藥物的生產和供應，使群眾真正得到實惠。
《采購機制》針對各地存在的突出問題，圍繞基本藥物的質量、價格和供應三個核心要素，提出了一系列有針對性的創新措施，主要包括：一是明確采購責任主體，由省級衛生行政部門確定的采購機構作為采購主體負責基本藥物采購，與政府辦基層醫療衛生機構簽定授權或委托協議，與藥品供應商簽定購銷合同并負責合同執行。二是堅持量價掛鉤，通過編制采購計劃，明確采購數量（暫無法確定數量的采用單一貨源承諾方式)，實現一次完成采購全過程，簽訂購銷合同，并嚴格付款時間。充分發揮批量采購的優勢。三是質量優先，價格合理。堅持把質量放在首位，采取“雙信封”招標方式，確保信譽高、質量好、供貨能力強的企業參與競爭。同時，對基本藥物市場實際購銷價格進行全面調查，原則上集中采購價格不得高于市場實際購銷價格，確保采購價格合理。四是嚴格誠信記錄和信息公開制度，對違反合同、出現質量不達標、不按時供貨等違規企業一律記錄在案，并向社會公布，實行嚴格的市場清退制度，逾期不改的，兩年內不得參與全國任何藥品招標采購。通過網上采購平臺，提高交易透明度，基本藥物采購價格、數量和中標企業等要及時向社會公布，接受社會監督，從制度和機制上營造公開、公平和公正的采購環境。
問：中標價偏高是以往藥品集中招標采購中一直沒有很好解決的問題，這次出臺的《采購機制》如何保證采購的藥品價格合理？
藥品集中招標采購出現價格偏高等現象，最主要的原因在于招標和采購脫節，省級招標只確定企業名單，醫療機構普遍存在二次議價。對此《采購機制》提出了針對性措施，主要有：
一是量價掛鉤，通過編制采購計劃明確采購的具體劑型、規格和質量要求，明確采購數量（或實行單一貨源承諾）；這樣，藥品供應企業在投標前就能比較準確地計算供貨的數量及市場份額，便于計算成本并合理確定報價。
二是加強基本藥物市場價格調查，要求詳細調查和掌握基本藥物近三年社會零售藥店零售價格以及基本藥物制度實施前基層醫療衛生機構的實際進貨價格，原則上集中采購價格不得高于市場實際購銷價格。這樣，保障了集中采購的價格在合理范圍內。
三是采取分類采購的方式有針對性地合理確定價格。對價格較高且存在價格虛高的基本藥物進行公開招標，通過雙信封招標制度等方式，充分利用市場競爭形成合理采購價格。同時，對獨家品種以及經多次采購價格已經比較穩定且供應充足的基本藥物，則通過探索政府統一定價的方式合理確定價格。而對用量小的特殊用藥、急救用藥以及臨床常用廉價藥采用邀請招標、詢價采購或定點生產的方式，合理確定采購價格，以保證供應。
四是招標結束后即簽訂購銷合同，確保中標價即基層采購價，最大限度壓縮流通環節，減少層層加價的空間。
五是嚴格基本藥物采購付款制度，要求從交貨驗收合格后30天內付款，而目前藥品回款時間通常在6個月左右甚至更長，占用了企業大量流動資金，而新措施實行統一付款，將大大降低企業占壓流動資金成本，從而進一步降低了藥品價格。
問：在降低藥價的同時，《采購機制》如何保障藥品的質量？
質量優先是《采購機制》始終堅持的原則，集中采購是在確?；舅幬锇踩行А⑵焚|良好的前提下，合理確定基本藥物的價格。
在采購環節中，實行“雙信封”招標制度，經濟技術標書不僅要對GMP(GSP)資質認證、藥品質量抽驗抽查歷史情況、電子監管能力等體現藥品質量的指標進行評審，還要評比企業生產規模、配送能力、銷售額、行業排名、市場信譽等綜合實力指標，只有經濟技術標書評審合格的企業才能進入商務標書評審，淘汰質量和信譽不符合要求的企業。
在監管環節中，對采購的基本藥物實行全過程質量監管，供貨企業要將供貨的藥品樣品送省級食品藥品監管部門備案，省級食品藥品監管部門要加強對基本藥物質量的抽驗，必要時將抽驗樣品與備案樣品進行比對，確?；舅幬锏馁|量。
在處罰措施中，建立“黑名單制度”，一旦出現惡意壓低價格、供應質量不達標藥品等行為的企業，采取清除出全國藥品招標采購市場的處罰措施，通過嚴厲的監管措施有力保證藥品質量安全。
同時，《采購機制》還提出要逐步提高基本藥物質量標準，完善基本藥物電子監管信息系統，既有效保障當前基本藥物集中采購中的藥品質量，又立足長遠建立更為科學合理的藥品質量評價和監督體系。
問：如何實現基本藥物及時配送到每個基層醫療衛生機構，不斷檔、不缺貨，《采購機制》有哪些考慮？
相對于大的醫療機構，基層醫療衛生機構分布散、藥品用量小、配送利潤薄，在藥品供應鏈中處于弱勢地位，特別是一些地處偏僻、規模小的基層醫療衛生機構藥品供應難以有效保障。《采購機制》提出，由確定的基本藥物供貨企業自行委托經營企業進行配送或直接配送，并由供貨企業對藥品質量和供應一并負責。將藥品配送環節讓渡給市場，充分發揮市場資源配置和分工的作用來實現藥品及時配送，這是《采購機制》的一個創新。這樣設計并不意味著政府對配送環節放手不管，相反，政府將主要通過監管和服務來確?；舅幬锛皶r配送到位，方便可及。
在監管上，明確藥品配送的責任主體，通過合同進行約束。采購機構在與供貨企業簽訂購銷合同時，就在合同中明確供貨方式、時間、地點和要求，明確供貨企業是配送的第一責任人。供貨企業是自行配送還是委托藥品經營企業配送，由供貨企業自主選擇?；舅幬镆坏┏霈F供應不及時等問題，由供貨企業承擔違約責任。這一舉措，解決了目前藥品配送環節中生產和配送企業責任難以劃分的癥結，提供了法律依據。
在服務上，建立非營利性網上集中采購平臺，面向基層醫療衛生機構、藥品生產和經營企業提供藥品采購、配送、結算服務?；鶎俞t療衛生機構在平臺上發訂單，企業在規定時間內供貨，基層醫療衛生機構網上確認，采購機構按時付款。同時，有關部門利用集中采購平臺對藥品交易和供應情況實行動態監管，分析藥品采購、使用和回款情況，一旦出現不及時供貨情況，迅速協調處理，避免出現基本藥物斷供、缺貨的情況。
通過新的制度設計，基層醫療衛生機構只需要在網上發訂單，供貨企業就會將需要的藥品及時送到家門口，保障了基本藥物方便可及。同時，《采購機制》還鼓勵各地進一步拓展基本藥物集中采購平臺的功能，以集中采購為基礎，將現代物流的理念引入藥品供應保障體系中，建立基本藥物從出廠到使用全過程實時更新的信息系統，進一步提高配送的效率。
問：《采購機制》實施以后，會對藥品生產和經營企業產生哪些影響？
建立規范基本藥物集中采購機制，既要保障基本藥物質量、價格和供應，也是為了促進基本藥物的生產。只有生產企業愿意生產、配送企業愿意配送，基本藥物才能從根本上保證質量和供應。目前，我國藥品的生產和流通環節都存在著多、小、散、亂的問題，藥品生產企業多達5257家，藥品批發企業1.3萬家，已經出現行業產能過剩、結構性供大于求的狀況。長遠來看，集中采購機制對規范藥品生產流通秩序，建立良性競爭機制，引導藥品生產和經營企業優化結構、資源整合都具有積極的意義。
當前來看，新的采購機制對于保障藥品生產、經營企業的合理利潤也有許多利好措施。《采購機制》提出明確采購的數量和供貨區域，批量采購，增加了企業的銷售量，有效減少了廣告和營銷的費用，有利于企業降低成本，提高效率和效益。通過統一付款制度，由采購機構對藥款進行統一支付，并將付款周期縮短到30天，企業不用再向各個基層醫療衛生機構催款，流通成本降低，資金流動率提高。特別要強調的是，基本藥物集中采購并不是單純地降價，而是在保障企業合理利潤的基礎上，壓縮不合理的流通環節費用，從而實現價格合理。
同時，新的采購機制是對現有利益格局的深刻調整，藥品生產經營企業也需要圍繞新的機制，積極適應、及時調整，拓展新的發展空間。新的采購模式下藥品經營企業服務重心將逐步轉移到配送功能上來。目前，一些經營企業已經開始轉型或拓展服務，積極健全縣級以下服務網點，針對基層醫療衛生機構的特點提供配送服務，探索藥品庫存管理等綜合服務。
問：《采購機制》提出采購機構是基本藥物集中采購的責任主體，這樣設計是基于什么樣的考慮？采購機構與基層醫療衛生機構是什么關系？
《采購機制》提出，采購機構作為基本藥物采購的責任主體。采購機構代表基層醫療衛生機構采購藥品并負責合同執行，有利于真正實現量價掛鉤，變分散采購為集中采購，變分散付款為集中付款，最大限度地壓縮中間環節，提高采購效率，降低采購成本；有利于基層醫療衛生機構從根本上消除以藥補醫機制；明確采購機構的權利和責任，有利于責任部門對藥品采購環節的監督和管理。
《采購機制》明確了采購機構的條件和性質，即由省級衛生行政部門確定，并具備獨立法人及采購資格。為了確?；舅幬锊少彽墓嫘裕€規定采購機構在提供服務過程中不得向企業和基層醫療衛生機構收取任何費用，所需必要的工作經費列入政府預算。
由采購機構作為責任主體開展基本藥物采購，需要采購機構和基層醫療衛生機構密切合作?！恫少彊C制》進一步明確，各?。▍^、市）衛生行政部門是本地區基本藥物集中采購的主管部門，負責搭建省級集中采購平臺，并對基本藥物集中采購過程中采購機構和基層醫療衛生機構進行管理和監督，協調解決采購中出現的問題，確保采購工作的順利開展。
基層醫療衛生機構與采購機構簽訂授權或委托協議，采購機構定期匯總本地區基本藥物采購需求，編制藥品采購計劃，實施基本藥物采購，并與藥品供應企業簽定購銷合同，負責付款等合同執行。同時，基層醫療衛生機構也要按照協議的要求，定期向采購機構提出基本藥物用藥需求，并及時付款。
問： 《采購機制》提出的各項舉措如何能夠得到有效落實？
城鄉醫療服務體系基本形成
2012年8月28日，漳州龍海市第一醫院住院部，40歲的尿毒癥患者朱寶美因心臟衰竭被送來住院?！芭畠赫f不想治了，想去死?！敝钢畠汉谑莸母觳采弦慌排帕粲嗅樋缀圹E的傷疤，母親莊麗英流著淚告訴記者，“女兒家是低保戶，村里免費給一家人參加了新農合，現在在縣里就能看這個病，大多數錢都能報，才敢來醫院看病?！?/p>
朱寶美家是龍海市隆教鄉紅星村的貧困戶，一家三口人全靠丈夫一年外出打工的一萬多元收入生活。2011年2月，朱寶美被查出患有尿毒癥，這對本來就一貧如洗的家庭來說更是雪上加霜。2007年村里免費為他們家入了新農合，這讓絕望中的朱寶美看到了生機。如今，朱寶美一個星期需做三次血液透析，一次320元左右，一個月花費在4000元左右，其中75%的費用可以報銷；到了年底，朱寶美還可以拿到新農合大病二次補償，2011年她拿到的補償額度為兩千多元。此外，她還可以享受到當地為低收入家庭所提供的醫療救助等政策。
近年來，作為公立醫院改革的一項重要任務，福建省在抓醫保全覆蓋、提高保障水平的同時，下大力氣構建基層醫療服務體系，讓像朱寶美這樣的老百姓在家門口就能少花錢看好一些常見病、多發病和危急重癥病。
記者調研發現，泉州、漳州、廈門等地近幾年對公立醫療機構的投入很大，全省城鄉醫療服務體系基本形成。漳州龍海市2011年被列為福建省縣級公立醫院改革試點，市衛生局局長陳丁俊說，龍海近三年共落實到位本級醫改配套經費3.46億元，其中落實到龍海市第一醫院醫改經費0.73億元。龍海市第一醫院負責人甘少華說，近年來隨著地方政府對醫療衛生投入的加大，縣級醫院服務能力和水平大大提高，接診的住院病人數和門診病人數不斷增長，百姓對家門口醫院的信任度也逐步提高。
廈門大學附屬中山醫院嘉蓮社區衛生服務中心主任林海南做了12年的社區衛生服務中心主任，他感慨地說，“這幾年廈門對公立醫療機構重視空前，財政支持力度很大，我們中心就是市政府出資兩千多萬元購買的?！睆B門市海滄區后溪衛生院院長李新海說，衛生院5年前還只是兩幢石頭房屋，2011年預防保健樓投入使用，2012年綜合樓也已經通過驗收，當地還投入了一百多萬元購買彩超、全自動生化儀等設備；如今衛生院的門診量達到了每個月八千多人次，基本能滿足周邊老百姓的就醫需要。
“以藥補醫”局面有望打破
采訪中，記者發現，在福建省政府投入的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心全面實現藥品零差率后，泉州、漳州、廈門等地正在醞釀在縣市一級公立醫院中逐步取消藥品加成，“以藥補醫”的局面有望打破。
2011年被列為福建省縣級公立醫院改革試點的石獅市，2011年7月1日起在市醫院推行藥品零差率銷售，實現公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道向服務收費和財政補助兩個渠道轉變，并同步降低大型儀器檢查價格。據統計，2012年7月份該醫院門診次均費用較2011年同期減少4.46元，下降2.9%，門診次均藥品費用減少16.59元，下降20.02%，門診次均藥占比下降9.64%，群眾門診就醫費用有所下降。
石獅市副市長莊寶玲告訴記者，為了推動公立醫院改革，石獅市在全國首創成立公立醫院改革管理委員會，由市委書記擔任主任，成員包括組織、宣傳、人事、編制、財政、經濟、衛生等部門，打破政府原有的對公立醫院實施分散管理的舊體制，形成協調、統一、高效的公立醫院管理體制?！斑^去醫院的院長是組織部門管，副院長是宣傳部門管，人員編制由編辦管，價格由物價部門管等；公立醫院改革首先就是要理順體制，然后才能打破部門利益推動醫院改革?！鼻f寶玲說，經過相應的測算，2012年下半年，石獅市醫院在實行藥品零差率加成和其他服務價格調整后政策性虧損估計為333萬元，這些由市政府財政補助。
廈門市于2011年7月1日已經推出市、區屬公立醫院藥品加成率降低5%措施，并計劃于2012年年底前實現取消藥品加成。廈門市衛生局副局長孫衛說，“廈門取消藥品加成是逐步實施的，在取消藥品加成的同時，也在逐步調整服務收費的價格，2011年已經調整了兩百多項服務收費，2012年五百多項服務收費價格調整工作還在進行，還要進行合理的測算?！睆B門大學附屬第一醫院副院長童綏君表示，“取消藥品加成后醫生的價值通過醫事服務費來體現，沒有以藥補醫的動力，至少從醫院層面上杜絕了醫生多開藥的現象?！?/p>
陳丁俊告訴記者，龍海市第一醫院也將于2012年年底前推行藥品零加成政策，“通過測算，醫院由此帶來的政策性虧損在200萬元左右，由政府來承擔”。
便民惠民措施頻出
隨著公立醫院改革中體制機制的逐步理順，記者發現，泉州、漳州、廈門等地公立醫院在優化服務、創新管理等方面“各顯神通”，便民惠民措施亮點頻出：
推行“預約掛號”，解決群眾“看病難、看病煩”。在廈門，全市各大公立醫院專家、?？?、專病門診的預約量已達到50%以上，其中廈門大學附屬第一醫院實現了門診的100%預約。記者在廈門市多家醫院采訪發現，醫院里不再出現患者排長隊等候的現象。8月30日上午，記者在廈門大學附屬中山醫院門診樓看到，患者都在座椅上等待著叫號就診。孕婦葉呈克告訴記者，自己懷孕已經6個月了，每次來檢查都十分方便?！斑@次我是一周前通過網絡預約了昨天的產檢，按照預約時間下午3點過來，很快就做了產檢。醫生讓我今天過來做化驗檢查，就又過來了一趟?！?/p>
建立“醫療服務集群”，讓百姓在家門口就可以享受優質醫療。廈門市探索公立醫院與社區衛生服務機構縱向協作的“醫療服務集群”，提升基層醫療服務水平，有效分流門診患者。蓮前社區衛生服務中心由廈門大學附屬第一醫院直接管理，并共同探討社區首診、雙向轉診制度。中心主任劉志松說，“我們和醫院實行人、財、物一體化管理，有了大醫院作后盾，基層醫療業務水平就有保障?！饼埡Ｊ幸餐瞥鍪嗅t院與多家基層醫療衛生機構雙向轉診、分工協作機制。石碼社區衛生服務中心主任陳志國說，社區與龍海市第一醫院開展合作后實現了“雙贏”，每年有四十多個病人轉到醫院，醫院也有二十多人轉到社區來，既解決了大醫院患者擁擠現象，也提升了基層的服務能力。
區域衛生信息化建設方便百姓就醫。孫衛說，廈門市建立了覆蓋全體市民的居民健康信息系統，市民可以自由查閱、管理和使用自己的個人健康檔案，還可以通過互聯網或手機等預約掛號、調閱檢查報告等。
相應制度仍需要完善
記者在采訪中也發現，隨著公立醫院改革的不斷推進，公立醫院補償制度缺失、藥品集中招標采購存在缺陷等問題逐步顯露。
首先，公立醫院補償機制急需建立。隨著福建省各公立醫院改革試點城市開始取消藥品加成，取消后如何對公立醫院進行補償成為擺在各地面前的一個重大課題。目前各地的做法主要是通過提高服務價格和增加財政補助來彌補取消藥品加成后的“大窟窿”，但提高服務價格后當地醫保能否承受、增加財政補助后地方財政能否承受等問題隨之而來。
莊寶玲說，根據測算，石獅市醫院在實行藥品零差率后，年藥品收入損失在一千四百多萬元，其中通過調整服務價格可增收七百多萬元，剩下的六百六十多萬元由市政府財政來補助。陳丁俊也表示，通過測算，龍海市取消藥品加成后醫院的損失在1000萬到1100萬元之間，其中七百多萬元通過提高服務費來彌補，當地政府承諾補助200萬元。
龍海市新農合管理中心主任許智賢告訴記者，龍海市城鄉居民有73萬多人，基本都參加了新農合，當地籌資標準為人均290元，經過測算后可以有七百多萬元用于支持龍海市第一醫院在降低藥品價格和提高服務價格后帶來的醫保的增加?！胺疹愂召M均屬于醫保報銷范疇，但如果龍海市其他兩家公立醫院都取消藥品加成，并按照目前的標準提高服務價格，新農合基金將難以承受。”
孫衛也表示，取消藥品加成核心是要降低百姓的就醫負擔，同時又不減少醫院的收入，財政又要合理負擔，因此在提高服務費上就要精細化測算。廈門市人力資源和社會保障局醫療保險處副處長楊麗娟說，取消藥品加成后，提高的服務項目部分必須經過嚴格測算，僅2011年廈門市取消5%藥品加成同時提高兩百多種服務項目價格后，社保基金統籌賬戶就增加了1億多元的費用支出。
其次，藥品招標制度需要進一步完善。在采訪中，基層醫務人員紛紛反映，福建省實施藥品集中招標采購后，杜絕了單個醫院藥品采購的腐敗現象，但采購到的部分藥品價格仍然虛高，一些價格低的藥品卻出現了“中標死”的現象。
石獅市醫院院長錢家強坦言，雖然政府推動公立醫院取消藥品加成，但是老百姓對藥品價格下降的感覺并不明顯，主要原因還是藥品的價格虛高，老百姓用藥依然很貴。“一些藥品在招投標的時候換個包裝反而更貴了，這種現象依然存在?！卞X家強不無憂慮地說，“如今大醫院一半的收入仍然是藥品，取消藥品加成后的損失都高達幾千萬元，現在縣級醫院盤子并不是很大，政府還補助得起，如果所有的醫院都推行，這將是一個很大的‘窟窿’。如果藥價虛高的水分不擠掉，政府掏了錢最終老百姓卻沒有得到大的實惠，一些錢流到藥品中間商和醫院的手里?！?/p>
規劃為先，推進“兩化融合”
就當前醫藥行業的發展而言，全球醫藥市場仍將快速發展，中國將成為全球最具潛力的新興醫藥市場，醫藥行業也將迎來未來發展的“黃金十年”。醫改引發醫藥市場變革，醫保擴容、政府投入也帶來了藥品市場的總體擴容，基本藥物制度等醫藥配套措施的陸續出臺和實施將使藥品市場結構、盈利水平和營銷模式發生重大變化。新版GMP開始實施使得醫藥市場競爭越來越激烈。而通貨膨脹及其預期使企業生產經營成本趨于上升，基本藥物制度的實施也將帶來藥品價格的大幅下降，制藥企業面臨“兩降一升”的嚴峻局面。
面對復雜的外部環境，白云山制藥黨委副書記李波表示，廣藥集團在“十二五”規劃中提出了“136”發展方略和“11X”發展模式（乘數效應），以及“科學管理、風險控制、創新發展”的戰略思路。在“136”發展方略中，“1”指明確一個核心目標，將廣藥集團打造成為“中國戰略性新興產業龍頭企業”，“3”指強化三項工作重點，“科學管理”、“風險控制”、“創新發展”；“6”指近期實施六大戰略（資源戰略、科技戰略、國際化戰略、人才戰略、品牌戰略、標準戰略）。
而“11X”戰略，其具體含義則是：第一個“1”是代表一個企業的優勢和亮點，第二個“1”是代表將該企業的優勢和亮點上升到廣藥集團，并利用廣藥集團品牌強大的影響力，將這個優勢和亮點得到最大化的發揚光大和輻射擴散；后面的X是代表眾多企業，當第一個“1”的企業的優勢和亮點為廣藥集團所擁有，其成果和資源就可以讓廣藥集團X個企業所共享，當X個企業共同對第一個“1”企業的優勢和亮點進行宣傳推廣時，就會形成共振，形成合力。
兩化深度融合則主要體現在三項工作重點中。李波進一步解釋說，所謂科學管理，通過信息化建設強化集團管理機制建設，推進運營、決策、評估、學習、激勵及內部創新機制建設，做到管理思想科學化、管理方法數量化、管理手段現代化、管理過程精細化。
在談及企業兩化融合的基本情況時，李波表示，一是實行規劃先行，為企業的戰略目標達成提供基礎。公司已經完成了未來3-5年信息化戰略規劃。通過統一的信息化規劃來統一、規范屬下各級子公司的信息化建設。建立了公司信息化管控體系，進一步提升了公司信息化的執行力。建立了完善的信息化項目管理辦法和相關IT服務，公司安全規范和制度?！斑@些辦法和制度的統一和執行，保障了公司上下信息化的執行力和信息系統的良性運行。”
二是推進先進信息系統的應用集成與創新，促進企業的科學發展。加強IT基礎架構的建設，建設了內外部信息高速公路；通過實施OA系統建設，將全部子公司的行政辦公統一在一個平臺上，提高了企業協同工作效率；完成了公司視頻會議系統建設。此外，通過完善用友財務系統、用友ERP系統等的應用，優化生產流程，降低制造成本，進一步加強了公司財務監管能力。完善供應鏈管理系統，實現物流管理的精細與敏捷。突出生產過程數字化，切實降低生產成本，提升生產質量與效率。
三是進一步完善制度、組織機構布局和基礎建設，使信息化建設目標得以實現。公司成立信息化委員會，主導公司“兩化融合”的工作規劃和建設推進。公司建立了支持各子公司及其他各地分支機構的廣域互連網絡，基本實現了各機構的互聯互通、協同運作近年來，公司主要推進了包括用友、ERP系統、OA系統、用品電子監管碼等十多個系統，為企業發展給予了全面支持，其他相關業務所依賴的信息技術手段應用也在不斷引進和推廣中。
項目落實，細節推進
有了規劃的指導，白云山制藥近年來不斷加大信息化投入，尤其是OA、ERP等辦公和管理系統的上線運行，辦公效率不斷提高，經營管理水平得到有效提升，各項成本得到有效控制，為公司今后的壯大發展夯實了基礎。
以ERP項目為例，清晰規范的業務流程和高效的實施為白云山制藥構建起一個集中、整合企業資源的ERP系統。經過兩年多的分步、分階段實施和穩定運行，已經在實現預定目標的基礎上，開始向著流程更優化、效率更高的目標邁進。在采購和物料管理方面，實現了降低庫存、降低采購成本；在生產控制方面，做到了生產流程的標準化，加強生產計劃和控制；在財務和成本控制方面，實現了細化和加速財務運作、增強成本控制和考核；在質量控制方面，實現了嚴格按照GMP要求加強質量控制程序；在集團化管理方面，通過統一的財務體系和數據，形成了集團內部、跨企業的統一平臺。
正是因為在“兩化融合”道路上的不斷探索，白云山制藥曾被廣東省經濟和信息化委員會認定為“廣東省信息化與工業化融合4個100示范工程”，并獲得廣東省經信委組織的“廣東省現代信息服務業發展專項資金”的政府支持資金。
余暉 中國經濟體制改革研究會公共政策研究中心主任
朱恒鵬 中國社會科學院經濟研究所研究員
王波 北京秦脈醫藥咨詢有限責任公司總裁
主持人/牛正乾 九州通集團副總經理
醫院以低價采購藥品，以高出幾倍、十幾倍的價格賣給患者，這種現象在我國醫療行業中司空見慣。至于藥品差價率(藥品零售價與采購價的差價再除以采購價)為何如此之高，不少醫院所持的托辭無非是“以藥養醫”，以藥品的高利潤拉動醫院的經濟效益，維持醫院的正常運轉。而細加品味，這個所謂的“以藥養醫”著實令人費解。針對這種“令人費解”的現象我們特別邀請了中國醫藥企業管理協會常務副會長于明德、中國經濟體制改革研究會公共政策研究中心主任余暉、中國社會科學院經濟研究所研究員朱恒鵬、北京秦脈醫藥咨詢有限責任公司總裁王波4位嘉賓進行探討，讓我們共同關注“以藥養醫”、我國“基本藥物制度”以及新醫改對醫藥產業的影響……
取消“以藥養醫”體制要靠三個競爭體系
主持人：大家都知道，“以藥養醫”的機制產生了諸多弊病。而制藥工業和醫藥商業，也遭受了一些非議。在各位看來，徹底取消“以藥養醫”這一機制現在有沒有可行性?新醫改方案中是否對“以藥養醫”的機制提出一些解決的辦法?
于明德：這一點在方案沒有明確的規定，寫的也不清楚，但是我對此提出的建議是很清晰的，就是希望國務院批準建立三個方面的競爭體系：醫院和醫院間的競爭，醫藥企業之間的競爭，第三個就是保險公司之間的競爭，這三個競爭體系同時存在的目的是要給老百姓三個權利：第一，藥品選擇權；第二，醫院選擇權；第三，保險公司選擇權。如果這三種權利都落實了，醫改就肯定可以順利很多。如果這三種競爭體系建立不起來， “以藥養醫”是很難避免的。
主持人：(新醫改方案征求意見稿出臺當日，我仔細研讀后的感受就是，“新醫改高舉公益性大旗，搞回歸計劃體制部門壟斷集權之實。有對現有醫藥衛生體制存在的問題和弊端進行全面加強和加固之嫌”)當然，新醫改方案也有新亮點，諸如全民醫保是亮點，鼓勵社會資本進入是亮點，落實醫院的獨立法人地位是亮點。
余暉：從衛生經濟學的角度看，醫療服務行業中的公共衛生這方面是有公益性、公共性的，但是除了公共衛生這方面，剩下的醫療服務應該是一種私人產品，因為每個人去看病時跟別人是沒有關系的，但是為什么說這種私人產品我們給它戴的帽子是具有社會公益性的帽子呢?是因為一個人有病必須得去看，但是不見得完全有自己的支付能力，這個時候怎么辦?通過一個社會共濟的形式提供，通過共濟的方法能夠有條件去看病，這就是我們說的社會保險。當然要用國家政府的稅收來提供這種公益的話也可以滿足它的社會公益性。
這個醫改目標里面，除了全面覆蓋，還要保證公共衛生、公共醫療衛生的公益性，其實這就把公共衛生和醫療服務都涵蓋進去了。通過社保來購買服務，其實不在乎它是公立還是私立的。只要能夠提供合格的醫療服務就好了。
主持人：有人提出了一個這樣的問題，目前人員的地域流動性比較大，目前定點醫保對流動人口的看病造成很大的困難。今后定點醫保和醫保統籌的發展方向會怎么樣?
朱恒鵬：你說的是一個很實際的問題，這里面包含一個是資金問題，另外一個是參保居民的選擇權問題，不光這個方面，社保在養老方面其實更嚴重，這個是很多人沒有意識到的。醫療機構的選擇問題，定點醫院不是一個好辦法，但這就是我們的思路，幾千年來老想把你“定”在哪里，如戶口制度，這個思路是根深蒂固的，當然也有管理上的方便。
比較理想的是給老百姓在醫療機構選擇上有權力，在哪里看病都給我報銷，報銷比例根據不同的規定報銷，這是理想的情況。但從現階段來看，這個恐怕只能是一個漸進的過程。我們有些地方在定點制度方面還是很嚴的，定點制度實際上一方面剝奪了老百姓的選擇權，另一方面是壟斷，不到我這里看病沒人給你報銷，醫院給開什么藥必須拿什么藥，醫院的服務態度不好患者也得忍耐。
有些地方也有一些新的嘗試，前段時間我到廣東去調研，一個省很近的兩個地區就有很大的差距。
東莞的門診定點就定一個機構，所有的去其它機構看病都不給報銷，這是一個很死的規定，而順德就是另外的情況，每個機構都可以報銷。我給大家舉一個例子：當地的女性和外來常住人口，居住一定時間以上比如在順德居住了五年的，會有一個生育保險，生孩子可以報銷3000元費用，不管在哪里生都能報銷3000元。于是很多打工妹生孩子的時候就回老家生去了，因為她們考慮當地順德的費用太高，回老家生孩子可能只要一千，在順德可能要花3000元～5000元，回家生孩子不僅便宜、護理方便，還有老人照顧。另外，回家生孩子營養好些，吃雞蛋吃肉的價格都比較便宜。還有一個回家的重大原因，就是回家生孩子只花800元費用，回來還是能報3000元，生孩子還能賺錢，老百姓沒有吃虧，老百姓有了選擇權，她們很高興!
基本藥物制度不是我們需要的制度
主持人：有一家中藥企業的區域經理想提問兩個問題：第一，基本藥物目錄什么時候能實施?第二，它以什么方式實施?
朱恒鵬：坦率地講，基本藥物制度其實不是我們國家所需要的。
袁隆平偉大在哪里?是解決了我們吃飽的問題，而不是好吃不好吃的問題?；舅幬锞褪沁@樣的目的，在藥很缺的情況下，我們先把最基本的二三百種保證供給就可以了，但是咱們國家現在早就跨過這個階段了。而基本藥物目錄的品種是400種還是500種?爭這個也沒意義，最后爭的是公關等其它的東西。
再者說，基本藥物目錄和醫保目錄是合并還是不合并?如果不合并，2400種藥都可以報銷，在這種情況下醫院讓患者非要選700多種，那是不可能的。對于2400多種藥吃了10年還經常不滿意的百姓來說，這種情況下讓他們選700多種，他們肯定不愿意。享受公費醫療的人數不多但是都掌握制訂政策的權力，如果告訴公費醫療這些人們，以后只700多種能報銷，剩下的不能報銷，我們部長、市長會同意嗎?不同意!能實行嗎?不能實行。所以說，公費醫療仍然將執行2400種!城市職工地位雖然大大下降，可是現在城市人口的呼聲比農村人口還是高得多。要讓城鎮職工享受10~2400多種縮小到700種能同意嗎?不同意。最終的結果，我想肯定是這樣，基本藥物目錄700多種，2400種醫保目錄不改，醫保也報，基本藥物也報，在這種情況下大家想基本藥物目錄還有價值嗎?沒有了價值!
如果基本藥物報90％，非基本藥物在醫保目錄里面報80％，我感覺影響不大，這些人的用藥會受影響嗎?還是照常用。那基本藥物目錄給誰用?只剩下農民了，我想有可能性，但是得加上一個條件，在欠發達地區!西部欠發達
地區的農民700多種都沒享受到，現在保障他們享受700多種，他們是不會有意見的。第二，國家發改委還有一個目標，這個目標我覺得是對的，制藥不僅僅是保障人民健康全面建設和諧社會的需要，我們還希望成為一個支柱產業，我們還希望能趕上美國成為制藥大國，大家都知道，美國的藥品利潤和收益在GDP當中貢獻很大，所以創新就非常重要。按照衛生部的方案，衛生院、社區中心基本藥物強制使用，他們希望二三甲醫院也要盡量使用基本藥物，比如40％，我粗略算了一下要是三甲醫院按照40％使用基本藥物，下面的醫院按100％必須使用，那么70％的藥品銷售額是基本藥物，給非基本藥物留出30％的空間，一種創新藥一種好藥出來要讓藥廠賺錢并且繼續有創新能力，并且使其它藥廠也想以創新為主要的核心競爭力，那就必須有足夠的國內市場支撐，留出30％的市場空間來，如果這個不給報銷，如何讓這些創新藥有市場空間昵?大家想想是不是這樣?如果創新藥沒有市場空間，企業又想使自己的制藥產品在20年后成為世界上一個很大的產業，比如有國際競爭力，能夠和美國一爭高下，至少把本土收復，這一點可能嗎?當然我是說創新藥。我們國家要想把制藥產業作為支柱產業發展的話，基本藥物制度也不能這么實行!
第三，基本藥物是不是定點?按照醫改方案中提到的招標和定點生產，集中采購、統一配送實際還有一個強制使用，如果按照這個做下去，怎樣進行?怎樣集中?怎樣定點生產，怎樣集中采購?
全國的藥廠是4000多家，衛生部全國統一定點，但是不一定能夠做到。如果要定60家的話，這個事情一定得會有很大爭執，衛生部沒有特權和能力這樣做。如果能做的話，也只能以省為單位進行組織，必然的結果是都是定本省的企業，最終的結果是全國成為一個分割的藥品市場，大家希望的全國統一市場根本就形不成。
主持人：朱教授講得非常精彩，朱教授分析的結果是基本藥物基本解決不了問題，反而會帶來很多問題。
2009年中成藥市場還將下降
主持人：請問王總，你對明年中藥制劑，包括中藥注射劑的生產和銷售走勢如何看?
王波：中藥注射劑只是最近炒的比較厲害，我們政府部門手里面有五個目錄，第一個叫高風險產品、較高風險、一般風險、嚴重不良反應和不良反應。我不去說這其中有多少，因為，2007年是50多萬條不良反應的報告出現，這個報告到縣級以上不良反應監控網在發揮作用，雖然這些不良反應是冰山一角。我們的藥品安全體系比較脆弱，在這樣一個環境下，價格、政策的扭曲最后沖擊的就是質量這條底線。
第二，我們現在批準的17.6萬張生產文號大家可以生產，這其中大量的標準是上世紀50年代的標準。我們不能說上世紀50年代的標準就不好，但科學發展是有一個階段性的問題，發展到今天，我們應該回顧一下這么多的藥品是不是都有效，是不是都安全?沒人回答得了。在這樣一個情況下，我們先去整那些高風險產品，自然而然中藥注射劑的風險就相對提高。
政府看待安全問題看得比什么都重，藥監局再次強調對于注射劑，當然不僅僅是中藥注射劑，今年年底一定要完成現場的工藝核查和處方核查，對于中藥注射劑肯定是一個嚴峻的挑戰。在座的商業公司我也提醒你們，經銷商是不是也應該有一個嚴格的供應商審計?這是我們中國商業公司做得最弱的一條，包括醫院也應該做的他們不去做，只是拼價格或者別的。這是一個很難的技術問題，你們怎么做?但是這個風險是非常大的，而且藥監局明年可能的工作重點就要解決標準問題和存在安全隱患的產品。哪個產品使患者死亡過，哪個產品出現過熱源反應，哪個在臨床經常過敏，這些事情是知道的，因為后面有一個2000個品種的黑名單。更大的隱患是，產品本來有10％的風險，但現在醫院的過度醫療和過度用藥，把你這個風險放大了10倍，比如說九天的新生兒該不該打中藥注射藥的吊瓶，最后醫院承擔多少責任?實際上還是要轉嫁給制造廠和商業企業。雖然醫藥產業的未來之路光明，但是道路也會很艱難。
于明德：全中國藥品生產銷售收入去年是6393億元，中成藥占25％。這個數字一直沒有增長，原來我們做十五、十一五規劃的時候，政府希望逐步推進中藥現代化，推進中成藥產品在銷售當中的份額，現在看來沒實現，原因很復雜。截止到今年到8月下旬，我們藥品分類出口的八個子行業，唯一一個下降的就是中成藥，負增長5.56％，其它全是增長的，只有中成藥下降。
第二個數字和第一個數字非常吻合，在藥品生產收入當中增幅最低的和實現利潤總額當中增幅最低的是中成藥，中成藥的發展問題成了值得憂慮的一件事。我覺得出路只有一條，中藥現在的出路除了創新、提高標準，沒有其它出路。如果僅僅是一再要求保護民族瑰寶，它的份額會越來越少。提高標準途徑非常多，我們叫產品升級。比如六味地黃丸原來每次服用的小蜜丸量30丸，現在改成濃縮丸，每次服用量8丸，患者愿意吃30丸還是8丸?那人們肯定愿意吃8丸的。這種技術升級，如果大家都走這條路，中成藥的銷售會越來越多。
王波：我自己的一個判斷，中成藥的最大利潤集中在注射劑，但現在的形勢肯定對它有很大的沖擊，明年的比例還會下降。
主持人：對于列入黑名單的產品：問題很嚴重，政府很關注，百姓很冤枉，企業很無奈。唯一的出路就是于會長講的創新、技術升級!四類企業在中國前途看好
主持人：有人說，本次醫改對于國有大企業來說是一個大的機遇，對于民營企業發展來講會受到影響，這個問題幾位專家怎么看?
于明德：我覺得不存在這個情況。這次定的目錄和擇優錄取的原則應該是公正的，定目錄定的是誰有這個文號誰都可以參與，定的條件和錄取的條件也公開的，這樣的制度設計對各企業而言，機遇是一樣的。無非是誰的質量好，誰的品牌好，誰的價格低，誰的服務好，無非是這些。
王波：中國的醫藥產業，總體而言我覺得是“一個加法一個減法”。“加法”在哪里?加法在于整個行業政府投入今年是1260億，剛才于會長講可能是1700億，在這樣投入拉動下，藥品的直接消費將能拉動一倍到兩倍的消費。在國家追加投入的前提下，這個行業的增長會比較好，這是值得慶幸的!
但是我們現在的現狀是什么?我們將近幾千家制藥廠、1.3萬家批發企業、32萬家零售藥店。全球所有的制藥廠加起來沒有中國多，中國所有的制藥廠加起來沒有美國一家大!我自己的判斷是，政府特別是藥監部門迫于目前方方面面的壓力想做的另外一件事，要做減法，要減少制藥企業的數量，減少批準的藥品上市，能不批的盡量不批。
根據目前的形勢，未來我比較看好的是四類企業：
第一類企業是大型龍頭企業包括很多國有企業像華北制藥、新華、魯抗、同仁堂這一類，因為未來大量基礎普藥所謂基本藥物到鄉鎮衛生院的采購一定會集中采購，無論是不是定點生產，有一條，肯定不是與6000家制藥廠進行談判采購。大型企業龍頭企業市場集中度會越來越好，這是一類。
第二類，外資和合資企業，過去五年中國19000家醫院消耗了我們中國成品藥的85％，但是這里面的2800家就消耗了這19000家總量的80％。也就是說三級甲等醫院是用藥大戶，而我們靠500種基礎普藥是養不起三甲醫院的，它一定還會用高價藥、進口藥、合資藥，這是一類企業。
第三類，有獨特創新產品的，是專利產品或者獨家產品，上市也可以定高價，走學術推廣的路線。中國創新藥每年能有幾個?
第四類，做國外的加工廠，成為它的一個OEM也好、做代工或者做貼牌生產，而且最近出現了這么一個情況。
主持人：下面我們請每一位專家對醫改提出自己的期待。
余暉：醫改要成功，必須得解決好醫生激勵問題，醫生約束、激勵問題不解決的話醫改不會順利成功。 于明德：拋開部門利益，醫改一定順利。 朱恒鵬：醫改成功要靠所有與醫改相關的部門和大家共同爭取。
“籌建登記”方便創新主體設立
李富瑩說，《條例》規定的“籌建登記”是一個制度創新。既往企業進行工商登記時，都要先行獲得前置許可。比如要登記注冊一家醫藥企業，必須先獲得藥監部門的藥品生產許可證，方能辦理工商登記。但在未進行工商登記情況下，企業向藥監部門申辦生產許可證時，缺乏相應主體身份，往往采取變通方式，如以個人名義出資購置相應固定資產和設備設施，客觀上形成登記注冊和前置許可間互相牽制的問題。這次《條例》破解了這個問題，創新性規定了“籌建登記”方式，即在未正式完成工商登記情況下，先給注冊主體一個身份，企業拿著工商部門頒發的備注為“籌建登記”的臨時營業執照，就可以獨立的主體身份辦理前置許可的相關事宜和手續，比如醫藥企業可以拿工商部門頒發的注明“籌建登記”字樣的法人執照，去藥監部門申辦藥品許可證。這大大方便了創新主體產生，國外立法也大多通過這種方式，實現企業法人資格與經營資格的分離。
企業自主選擇核定可經營范圍
《條例》設計中，對企業可經營范圍的核定更具靈活性，給企業更多自。李富瑩說，企業可根據實際經營需要自由選擇。有的企業需要核定經營范圍，企業認為這樣更有利于經營和市場拓展。而有的企業則希望有更寬泛的經營范圍，以拓展更多機會。是否核定經營范圍由企業選擇，給了市場主體更多自主選擇權。
另外，企業選擇，在出資方式上，《條例》第一次明確了債權出資的形式。原來未有債權出資形式，現根據實際需要，明確可以貨幣估價，并可依法轉讓的債權作為出資。這拓寬了投資者出資渠道，有利于多投資主體參與創新活動。
在驗資手續方面，《條例》規定，以貨幣作為初次出資或增資的，出資報告既可由會計師事務所等驗資機構出具，也可由銀行方面出具。以非貨幣作價出資的，則既可由評估機構出具，也可由會計師事務所等驗資機構出具。
社會組織、產業聯盟可登記為法人
《條例》規定，社會組織可向民政部門進行申請登記。李富瑩認為，此舉可激勵社會組織更多服務于創新。既往社會組織實行雙重管理，社會組織登記時會遇到一些實際困難，比如，申請設立社會組織，必須有業務主管單位，可實踐中，由于各種原因，業務主管單位并不好找，客觀上限制了社會組織的成立。這次政策打破了這種限制，擬規定，有利于自主創新的社會組織可直接向民政部門申請登記，當然，社會組織成立后要依法接受有關業務主管部門的監管。
產業聯盟既往是以契約方式建立起來的一種組織形態。實踐活動中，申請重大科技創新專項時，有時會因為產業聯盟缺乏主體身份，導致錯失很多申請重大專項扶持的機遇。發展實際要求產業聯盟具備實際的主體身份。因此，這次《條例》擬規定，符合條件的產業聯盟可以登記為法人，頒發公司執照或社團法人執照，肯定了產業聯盟的主體身份。
建立約定機制促進科技成果轉化
科技成果轉化是創新的重要形式，是創新發揮作用的重要載體。既往科研成果轉化效果并不理想。高校、科研院所等評價機制不關注科研成果轉化的實效。這次《條例》中，制度所及意在建立科研成果轉化機制，鼓勵科研成果的產業化轉移，強調政府服務要跟進及時?！稐l例》規定，市政府要會同區縣政府，建立項目發現、評價、激勵和服務機制，建立服務平臺，促進科研成果轉化。同時，《條例》中創新性建立“約定機制”。通過約定機制，對于政府發包項目，政府與承接單位通過合同約定方式，約定成果轉化的期限。同時，通過“約定機制”可以確立違約責任，使科研成果的轉化在規范機制下更具靈活性。
在科技成果轉化的支持資金方面，科技、發改和經信部門各有一塊支持資金，但因資金分散，企業分別申請，導致企業間冷熱不均。資金分散申請、分散利用的機制不利于創新。這次《條例》規定市政府統籌，從各重大專項中分別拿出一小部分資金，組成一個重大科研成果轉化專項基金，約為5年300億元規模，在不改變現有體制情況下，這300億元統籌支持重大項目科研成果轉化。
政府采購范圍擴大
在政府采購方面，《條例》的一個亮點之處是擴大范圍和領域?！稐l例》規定，政府采購范圍從市級擴展到區縣，從辦公用品擴展至政府投資項目。首購范圍擴展到示范項目，其層次、范圍、方式都發生變化，更有利于解決實際發展中遇到的突出問題。
土地聯審更利產業合理布局
《條例》規定在園區用地上要建立聯審機制。中關村現有的各園區在某種程度上存在同質和一定競爭關系，有些項目入駐時未考慮示范區綜合功能整體產業布局。同時，各園區分別圍繞各自區縣的發展目標與其經濟社會發展狀況，缺乏考慮整個中關村示范區布局和整體產業方向。在用地日益緊張情況下，導致該人園的項目未及時進入。而在園區層面建立聯審機制，則有利于統籌項目，統籌考慮產業發展布局、方向和企業的進人與遷出，使各園區定位和人駐企業更符合示范區總體功能定位和產業布局。
保護知識產權重點著力三大領域
在保護自主知識產權上，《條例》中規定，政府鼓勵支持中關村的企業在專利權、商標權，版權等方面發展。鼓勵企業建立“專利聯盟”和“專利池”。工商部門，保護和培育一批知名品牌、商標，推動標準創立和知識產權保護等。政府要建立、健全知識產權投訴、舉報、維權和保護援助平臺、行政處理機制，建立行政與執法銜接機制，以及有關案件行政處理的快速通道，完善行政機關之間以及行政機關與司法機關之間的案件移送和線索通報制度，加大知識產權保護。
鼓勵使用個人信用報告和企業信用報告
現代市場經濟是契約經濟和信用經濟的思想在《條例》的規定中得到鮮明體現?！稐l例》鼓勵中關村自主創新示范區內的企業更加注重個人信用報告和企業信用報告的使用。
政府要支持
