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中圖分類號：F320.3 文獻標識碼：A DOI 編碼：10.3969/j.issn.1006-6500.2016.11.022
Abstract： In recent years， the research on rural governance was in the ascendant. From the existing literature， the academics studied the connotation， mechanism， mode and path of rural governance， analyzed the problems and the reasons for the existence of village governance， and obtained some valuable results. But there were also some disadvantages， such as the lack of systematic and holistic research， the research of rural governance mechanism and rural governance model needed to be further studied. In the research method， qualitative and quantitative research studied mostly below normal. From the trend， not only to pay attention to theoretical study villages， but also to focus on rural governance practices specific analysis of the problem； research methods should be diversified， especially in the use of mathematical models and advanced technical means to carry out empirical research.
Key words： rural governance； theory； summary
自20世紀20年代起，研究農村問題的專著在我國陸續面世。1998年，在治理理論的基礎上，華中師范大學學者提出“鄉村治理”的概念。隨著該理論在鄉村管理工作中的廣泛應用，學術研究也愈來愈深入，從現有文獻來看，學者們的研究主要集中在鄉村治理主體、治理權力配置方式、治理目的以及治理過程等4個方面[1]。
1 鄉村治理研究的主要觀點
1.1 鄉村治理內涵
在治理主體方面，趙樹凱[2]認為，鄉村治理中多種主體參與，通過協商談判等方式來解決分歧，實現共同治理。郭正林[3]提出，鄉村治理的主體應該是鄉鎮的黨委政府及其附屬機構，以及村委會等村級組織和各種民間團體。在鄉村治理目標上，賀雪峰[1]認為“鄉村治理是實現鄉村社會的有序發展”。其中“有序發展”也就是公共利益所在。徐勇指出進行現代化鄉村建設是治理的目標。
1.2 鄉村治理機制
由于公共信息不透明等原因，腐敗問題日益嚴重。陳力予等[4]提出戶代表會議制度，以戶為單位，成立村民小組會議，協商、監督村務。王朋琦等[5]指出新農村建設在操作機制上要走出傳統誤區，禁用“指標攤派”的方法，慎用“試點推廣”的方式，避免“典型激勵”的慣性，樹立法律至上的理念。在解決農村公共產品供給困難方面，張恒利[6]提出要重建農村公共財政運行體制，改革農村公共產品供應機制[6]。針對當前村民選舉非理性投票過多，精英政治受到阻礙的現象，盛義龍[7]提出選舉機制要與鄉村治理保持整體一致性，特別需要與經濟發展、社會穩定相結合。
1.3 鄉村治理模式
陳洪生[8]以村民自治實施效果為出發點，通過對影響社會自主性的發育與發展的4個基礎性條件――經濟發展、利益分化、公民素質以及政府控制和主導社會力量的程度的分析，提出了自覺自治鄉村治理模式。龍立軍[9]以廣東珠海幸福村建設為例，提出構建可運轉的鄉村治理模式。將治理融入幸福村居建設之中，并使其機制化，使得鄉村的發展更加人性化和可持續化。王海俠等[10]通過對江西分宜的鄉村治理模式進行考察，提出從“黨建+村民自治”的角度來進行治理探索，以黨建強化鄉村治理的思路的分宜模式，運用“黨建+”理念，強化農村基層組織建設，提高村民自治水平。閻占定等[11]提出嵌入農民合作經濟組織的鄉村治理模式。這種模式是農民合作經濟組織與鄉村治理結合的產物，將農民合作經濟組織參與到鄉村經濟、政治和社會建設之中。鄶艷麗[12]以巴林左旗后興隆地村為例，提出了“農民置上”的本原模式。在這種模式下農民始終作為受益和實施建設的主體，其政策效果具有擴散效應。
1.4 鄉村治理路徑
張繼蘭[13]認為可以通過完善協商互動機制、建設服務型政府等路徑來解決鄉村社會自主性缺乏、鄉村組織不健全、治理機制不完善等問題。周朗生[14]擇取較有代表性的云南鄉村治理為考察對象，提出了大力發展農民合作組織、完善鄉村的治理結構和切實解決鄉鎮財政困難、加強農村基層組織建設等路徑開展鄉村治理。唐紹洪等[15]提出在現有的基礎上對各決策主體進行權力關系界定，走多元化主體治理的科學發展道路。趙艷霞等[16]在調查唐山農村新民居建設后，提出鄉村治理的成功路徑是開展新民居建設。蘭海洋[17]認為當前要實現中國鄉村善治，有三大治理路徑：一是優化治理結構，政治生態和諧化；二是推進新型城鎮化建設，實現城鄉一體化和農業現代化；三是平等化城鄉公共服務。
2 鄉村治理存在的主要問題
2.1 基層民主建設滯后
因鄉鎮基層民主建設的滯后性導致很難有效推進村民自治的民主化進程。在王華[18]看來，由于缺乏有效監督，腐敗現象嚴重。賄選、不合理決策與管理現象屢有發生。高寶琴[19]提出當前村民自治組織長期缺乏有效組織形態，是治理危機出現的重要因素之一。歐陽雪梅等[20]認為基層政府缺少民主素質教育，致使村民主人翁意識不強，從而導致村民自治能力不強。
2.2 鄉村治理主體混亂，機構權利分工不明
歐陽雪梅等[20]認為由于治理權力配置不明，一方面導致村委會與村黨支部在權力間的沖突，另一方面也增加政府與村民在管理上的沖突，影響了治理目標的實現。鄭紅娥等[21]提出，國家行政權和村莊自治權的沖突是目前鄉村治理困局的主要原因。在鐘漲寶[22]眼里，缺乏合理有效的機構、人員改革是鄉村治理面對的困境之一。
2.3 鄉村債務問題突出，農民生活不夠寬裕
在李文政[23]看來，鄉村治理面對的困難不僅是管理及文化教育上的缺陷，經濟發展落后與農民積貧積弱問題同樣嚴重。趙艷霞等[24]提出鄉村治理的制約條件包括民主化的現實制約、法律制約和經濟制約。袁金輝[25]認為目前鄉村仍受到小農經濟的束縛，收入低，債務多。鐘宜[26]提出因財政經費短缺，鄉鎮為發展只得過度干預村莊事務。同時基層政權缺少財政來源，村、鄉兩級財政缺口過大，故造成當今治理困境。
2.4 其他方面
劉勇[27]認為由于我國幅員廣闊，經濟發展不平衡，各地村民政治素質不齊。當利益受損，無法通過正常渠道及方式維護自身利益時，越級上訪、申訴或暴力對抗等就容易成為他們維權的工具，這嚴重破壞了鄉村治理的政治環境。陳柏峰等[28]認為灰色勢力是治理鄉村的一個惡疾。
3 完善鄉村治理的對策
3.1 推進基層民主建設，完善村民自治
李文政[23]覺得加強服務型政府建設，組建公共服務體系，重視村民自治，發揮村委會作用是治理鄉村的路徑之一。張志英[29]認為進行新農村建設需加強村民自治、大力發展創新村民組織。李莉等[30]提出鄉村治理的關鍵是兩個尊重：一是尊重村民意愿，二是尊重村民自主性。
3.2 加強鄉鎮制度建設，加快服務型步伐
在馬寶成[31]看來，完善鄉村治理一方面需要體制改革，另一方面要加強建設現代化村莊。韓冰[32]提出解決當前問題需要根據現實情況進行鄉鎮體制改革，完善管理模式，規范和完善有關村民自治法律法規，大力發展村民組織，建設現代化鄉村。陳雙鵬[33]認為減少治理危機出現的方法有改革基層組織，特別是鄉鎮政府；建立村民參與政治的合理機制，動員建立村民組織。
3.3 提高村民民主素質，加強政治文化學習
張曉忠等[34]認為要在尊重村民權利和自由、保障村民權益的基礎上提高村民的組織化水平。劉勇[27]認為村民非理性化的利益訴求方式影響了和諧的政治環境。因此需要對村民開展政治參與培訓，推動村民合法合理參與政治生活，為鄉村政治和諧化發展提供有效保障。歐陽雪梅等[20]認為開展村民意識教育是完善鄉村治理的對策之一。
4 結束語
綜上所述，學術界對鄉村治理理論進行了較全面的研究。不少學者研究了鄉村治理的內涵、機制、模式、路徑，分析了鄉村治理存在的問題及原因，取得了一些有價值的成果。但也存在一些不足，如一些研究還缺乏系統性和整體性，鄉村治理機制和鄉村治理模式的研究還需進一步深入等。從研究方法看，定性研究居多而定量研究偏少，實證研究更是鮮見。從趨勢看，不但要重視鄉村的理論研究，更要注重對鄉村治理實踐中具體問題的分析，尤其是對個案經驗的總結；研究方法應當多樣化，尤其是運用數理模型和先進技術手段進行實證研究。
參考文獻：
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[關鍵詞]農村配網;低電壓;綜合治理
中圖分類號：TM727.1 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2016）22-0029-01
1.農村配網低電壓的原因
1.1 農村配網基礎設施不健全
我國農村配網設施運行年限普遍較長，變電站的數量和分布也多有不足，中低壓供電線路的供電范圍較大，但是供電線徑較細，而且隨著供電年限的增加線路老化現象嚴重，輸電距離長，輸電容量小，配電變壓器容量難以滿足農村用電需求，造成農村配電低電壓現象經常發生。據相關數據分析，我國農村65% 的用戶用電容量不足0.8kVA，86% 的農村低壓供電半徑超標，75% 的低壓主輸電干線的線截面積不符合國家相關規定標準。
1.2 農村用電需求的快速增長
隨著社會的不斷發展和我國相關的農村政策，農村的發展十分迅速，這就造成了農村用電需求的增加。彩電、電腦、冰箱等高功率家用電器逐漸走入農村百姓家，打破了農村以前僅僅是使用白熾燈照明的用電模式，這些家電的普遍使用造成了農村的供電設施配備與用電需求嚴重不匹配，農村配置電容量不足，電網無功缺額越來越大，導致無功功率在輸電網路大規模輸送，從而引起農村配網“低電壓”現象愈發嚴重。
1.3 農村用電特性引起低電壓
因農村居民外出務工現象普遍，平常家中多是老人和小孩，用電量不大，而且較為穩定，農村電壓也能夠達到正常供給。然而在春節期間，外出務工人員陸續返鄉，農村用電量短時間內大量增長，尤其在燈火通明的除夕，電燈、電暖氣等家用電器的大量使用，造成配電線路和配電變壓器工作負荷嚴重超載，進而造成農村配網低電壓現象的出現。
1.4 供電設備運行維護不到位
保證電壓質量是一項復雜的工作，綜合性較強，電網的結構、供電的能力、用電性質的判別以及設備是否正常運行，這些都是保證農村正常供電必不可少的因素，忽略以上因素，不能做到對各因素的透徹分析，就可能形成管理漏洞，進而影響供電質量?？赡艹霈F三相負荷不平衡，變壓器未調擋，變電站母線未調壓，無功補償裝置未充分投運等現象，進而引起農村供電電壓不足的現象出現。
1.5 農網建設改造不徹底
農村配網自建設改造以來基本處于無投資的狀態，線路、變壓器等基礎設施使用年限過長，而且基本都處于帶病運行的狀態，明知道農村配網存在低電壓問題而無力治理。伴隨著國家體質改革，新一輪的農村配網改造正在積極進行，對農村配網改造的投資也逐年增長，農村配網低電壓現象正在逐漸緩解，然而農村配網低電壓問題存在已久，要想在短時間內得到徹底治理是很難實現的。
1.6 改善項目落地困難問題
近兩年在解決人口密集城鎮配網低電壓問題的時候，時常發生改建項目落地難的問題。居民以影響正常生活、影響自身健康為由，阻礙配電變壓器的修建，出現了一方面居民用電電壓低，一方面又拒絕改善低電壓狀況的局面。
2 農村配網“低電壓”治理難點
2.1 做到建立綜合治理的組織體系
根據具體的治理項目建立嚴格的組織體系，可以根據需要建立專門的治理項目領導小組和組織機構，并且明確領導小組和組織機構的工作職能。同時要求各個轄屬區域建立相應的領導小組，責任到人，確立嚴格的責任制度，保證工作的層層落實，從上到下的確保治理工作正常、高效的開展。
2.2 做到嚴格的運行管理
在實際工作中，要確保農村配網運行維護管理工作的力度，逐步建立健全電壓質量管理體系，并建立完善的考核制度，建立崗位責任制。對客戶端電壓進行實時巡查，并建立相應的巡查制度，同時建立完善電壓質量監控網絡，應定期對電壓質量和負荷進行實測，根據實測數據掌握農村配網低電壓現象的相關信息，并定期對設備進行檢測，如發現電器設備接頭接觸不良等缺陷，要及時進行維修，保證供電設施的正常運行。準確掌握各配電設施的運行機理和工作特性，并對低電壓信息進行實時收集，建立電壓質量問題查找、分析和提供相應的整改措施等相關工作相統一的管理體系。如果發生三相負荷不平衡，配電變壓器擋位不當或者迂回供電等故障，造成農村供電電壓不足，要對故障進行及時處理，采取相關措施消除低電壓現象，并提交書面故障報告，對故障情況進行統計，以便于治理。在農村地區開展有序用電宣傳，引導農村居民合理用電，尤其是在用電高峰期，指導居民用電錯開高峰期，進而保證農村居民可以正常用電，同時減少農村配網低電壓現象的發生頻率。
2.3 制定科學合理的治理方案
在制定低電壓治理方案時，要嚴格遵循國家電網公司以及地方電網公司關于農村配電網絡改建的相關政策和技術建議，根據待治理區域的具體情況制定行之有效的治理方案，努力確保治理即達標。在項目安排方面，優先治理均戶用電量小、低壓供電半徑長的區域進行治理，優先治理人口密集的區域，優先治理95598投訴受理的區域。設計治理方案時，要根據治理區域的實際情況，合理的選擇導線截面和供電半徑，對于導線截面和供電半徑的選取，要根據手冊進行查詢，例如，滿足10kV 的線路供電半徑，鄉村不宜超過15 千米，低壓線路供電半徑鄉村不宜超過500 米。不僅如此，選取過程中還應根據線路的載流量，電流密度以及線路末端電壓偏差等多個方面因素進行考慮，綜合各個因素進行全面的計算分析。對于導線截面的選擇，電網架空主干線應大于95 平方毫米，低壓主干線導線截面面積應大于50 平方毫米，中性線截面面積應與相線截面面積相同。在進行縮短供電半徑工作時，可以調整重負荷線路，重新分配現有負荷，并根據投入和產出比，適當增設變電站。
2.4 做到組織有序
農村配網低電壓綜合治理工作時間長，而且工作任務相對繁重，施工作業點較為分散，戰線較長，同時易受自然環境和氣候條件的影響，因此，在進行治理工作時，一定要做到精心策劃，嚴密組織，有序安排，嚴格落實治理方案的各項工作，加強對施工力量的組織，以確?？梢皂樌?、成功的完成治理工作。治理完成后，要對工程進行數據實測，現場詢問，座談交流，以評估治理工程是否充分發揮效益，是否可以徹底的消除低電壓問題。從項目立項方面來看，是否存在治理標準偏低或者選型不當的問題，是否存在因永久性施工缺陷，進而影響設備，造成運行故障的現象，為以后的農村配網低電壓治理問題提供可靠依據。
2.5 開展對線路及臺區電壓監測分析工作
隨著scada 系統及臺區用電采集系統的運用，使得基于電壓采集的大數據分析變為可能。能夠運用大數據分析工具對采集系統基礎數據進行處理，從低電壓臺區所在線路、發生時間和累計天數進行綜合分析。以監測數據分享為依據，對低電壓臺區進行精準定位，為配網申報改造項目提供依據。
2.6 確保配網建設改造精準投入
在低電壓臺區監測定位的基礎上， 配合配網規劃及網架建設需求，強化配網建設精準投資。特別是對中壓線路半徑超過15km 的10kV 線路，要增加上級電源點布置，改善網架結構;對于戶均容量不足2kW 的臺區，要選擇負荷中心進行增點、增容。
3 結語
為了保證農村配網的正常運行，需要在實際的治理工程中不斷總結經驗，突破治理工程中的難點，努力開發新的治理技術和方案，為農村配網低電壓治理工程提供更好更新的理論和實踐依據。
參考文獻
關鍵詞：農村配網；低電壓；原因；措施
中圖分類號：F407文獻標識碼： A
農村經濟的快速發展使越來越多的農村居民享受到家用電器所帶來的便捷生活。然而千瓦級以上的電器大量使用，也使農村用電需求的節節攀升。加上許多地區電力設施的落后，造成農村電壓不夠穩定。這不得不使農村居民的生活質量大打折扣，關于低電壓現象的投訴日益增多，由之造成的不滿也不利于和諧社會的建設。因此，如何治理農村“低電壓”，提高電能質量水平，就成了民生問題和發展農村經濟的當務之急，更是構建社會主義新農村中的重要一環。我國之前的農網改造技術相對落后，改善電能質量水平方案和技術相對單一。
1農村低電壓原因分析
1.1技術原因
在對農村“低電壓”原因實地調查和研究分析后發現，高峰時段電壓偏低的現象確實存在于部分農村低壓地區，個別地區甚至連正常供電都難以保障。以季節劃分，夏季為這種現象的高發期。這主要是因為夏季是全年用電的高峰期，負荷電流超出了平時的水平，最終導致配變重載或超載，尤其是配變負荷三相不平衡的出現?？照{等制冷設備的集中使用是配變負荷達到高峰值的直接原因，因此電壓不穩定的現象十分頻繁。除人為用電原因外，地形狹長的農村地形和不夠集中的村落分布，使部分10千伏線路的供電半徑增加，造成部分線徑較細的線路或負荷偏重。因此，要解決現在部分農村的“低電壓”和電能質量過低的困境，必須從以下幾個方面入手。
（1）配電變壓器容量不足
由于建設進度較慢，建設水平不高，我國農村的配電變壓器相對城市普遍偏小。加上農村經濟發展迅速，農民的生活水平的不斷攀升，導致農村配變無法適應急速提升的農村電力消耗，在越來越多的高功率電器的普遍使用中已經超負荷運作，因此農村電壓過低的現象才會頻繁發生。只有重新更換大容量的設備，提升其配電變壓能力，才能夠應對用電高峰期。
（2）三相不平衡的問題普遍存在
農村地區在裝電表的時候，供電所通常缺少對三相負荷的使用情況進行具體分析，欠缺考慮。居民的兩相表的安裝不夠嚴謹。同時單相農機的使用也加劇了電壓降低和三相不平衡的現象。這都是在應對農村“低電壓”時的需要詳細考慮的問題。
（3）電路使用年限過長，導線線徑小，電能效率低
我國農村建設電網的時間比較久遠，再加上缺乏足夠專業人員，維護工作沒有到位，改造滯后。這些共同加劇了電路的老化速度，隨之帶來的各種損耗使農網電壓極不穩定。
（4）電源點缺乏合理布局，供電半徑超過適用范圍
部分電源點受制于投資成本和地理條件，布局不夠合理。個別地區10kV供電半徑過長，造成末端電壓偏低。例如，部分鄉鎮村居在建設時考慮不充分，缺乏長遠眼光，建設過程中亂象叢生，最終導致民房過于密集，部分臺區離負荷中心過遠，增加了低壓供電半徑，引起末端電壓偏低。
1.2管理原因
（1）改造難度大，用電量激增
除了技術上的難題，農村電網管理難度高也是一個不能忽略的因素。復雜的電網結構給線路架設增添了不小的困難，加上管理人員的缺乏，使得農村電網的管理建設舉步維艱。農村電網管理以及“低電壓”現象在電網體系中長時間得不到重視，進一步加大了農村用電的問題和隱患。與此同時，不斷增多的功率電器，也加劇了農村用電供需的矛盾。
（2）缺乏有效及時的管理機制
“低電壓”現象的檢測標準和系統管理在我國農村遲遲未能完善，因此難以對“低電壓”進行科學分析。農村急需建立系統的電網數據檢測和分析制度，來使農村“低電壓”現象的管理工作科學化，使治理方案的執行高效化。
2農村低電壓的具體治理措施
2.1技術手段
依據農網實際狀況，以改善農村低壓客戶的電壓質量為中心，協調中低壓互補，從而優化電網無功補償能力，使電壓在穩定條件下工作。然后在農村部分地區大力建設綜合補償網絡，為無功優化提供技術支持。最后要對10kV線路、配電變壓器低壓側進行優化補償，確定無功補償設備的安裝位置及容量，實現線路末端電壓的提升，促進電壓的穩定。有如下幾個方面。
（1）增大線路的導線截面，縮短低壓線路供電半徑
我國山嶺臺區的農網改造普遍落后，建設標準過低，對此可以適當減少低壓線路供電半徑，加長10 kV線路的長度，加大導線橫截面。在這些地區進行大面積更換線路導線，同時保證導線截面大于50mm2。針對個別低壓線路負荷分散、供電半徑長的問題，可以采取安裝低壓調壓設備的方法。
（2）提高設計標準，合理規劃配電變壓器布點
在一些山嶺區及部分未進行農網改造的“低電壓”臺區，可以適當增加配變布點。而針對負荷較小、相對集中的山區，則采取單相變壓器供電的方法。如果部分客戶居住分散，難以進行電源的統一布點，就應該以低壓調壓器進行調壓的方式來供電，從而改善“低電壓”現象。
（3）在“低電壓”區增設無功補償裝置
在治理農村“低電壓”現象時要以改善農村低壓客戶端的用電質量作為中心，并根據每個地區的情況區別對待，以中低壓協調的方式對電網電壓進行補償。為此，應在部分農村地區安裝無功優化補償裝置，一方面，可以在感性負荷密集地區建設集中式自動無功補償站；另一方面，還要對線路末端的電壓進行調節，對供電半徑超過15 km的10 kV線按需配備線路調壓器。通過以上方法，可以有效提高10 kV線路末端電壓質量。
2.2管理手段
（1）加強中低壓配網的運行管理，增加配變的巡視次數和檢查力度。對電壓情況進行實時監查，及時調整配電變壓器的分接頭。停電檢修計劃的制定要與線路及配變地區結合起來，根據農村不同的季節特點做出應變。
（2）重點關注低壓用戶的用電需求，盡力避免三相不平衡發生。加大對低壓用戶報裝接電的管理、充分分析營銷數據，合理制定裝接容量。結合營銷流程，對單相用戶所接相別進行清晰分類，對分相用電量進行量化分析，結合現場數據測量，對單相用戶所接相別做出及時更改，最終實現對三相不平衡問題的控制。
（3）為低壓用戶提供優質服務，努力減少居民關于“低電壓”問題的投訴。
可以采取建立居民聯系卡機制，安排專職人員負責在居民間進行聯系和回訪，第一時間了解居民供電的難題，確定具體解決時間，最大程度地降低居民的不滿，及時幫助用戶擺脫“低電壓”所造成的不便。
3結束語
電力工程是民生建設的重要部分，直接關系到居民的生活質量。因此“低電壓”問題的解決必須得到高度關注。農村用電負荷的劇增，是使得“低電壓”現象在多地區反復出現的直接原因。只有堅決依照規劃，從技術手段和管理手段兩個方面全面落實綜合治理的各項工作，才能夠促進農村電網工程改造有序進行。同時建立農村“低電壓”綜合治理工作的常態機制和專項工作，保障實地考察和及時回訪。只有技術和管理雙管齊下，才能遏制“低電壓”頻繁出現，優化農網供電服務水平。
參考文獻：
[1]郭煒.農村"低電壓"綜合治理問題淺析[J].價值工程，2013（30）：52-53.
【摘要】目的 探討綜合護理干預對常德地區養老院老人生活質量的影響。方法收集常德市養老院老年人建立檔案120人次，采用整群抽樣方法，隨機分為干預組和對照組各60例，干預組接受綜合護理干預，對照組接受一般的生活照顧，干預12個月時，采用生活質量量表分別對兩組老年人的健康行為、日常生活能力、心理功能、功能獨立康復程度進行比較。結果 入組時，兩組生活質量評定差異無統計學意義（P>0.05）。干預后12個月時，干預組生活質量評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P
【關鍵詞】護理干預 ；養老院；生活質量
據全國老年辦消息，到2008年底我國60歲以上老年人已達到1.6億，占總人口數的12%，到2020年將達到2.48億，到2050年，我國老年人口將達到峰值，總數為4.37億[1]。按照世界衛生組織標準，我國已進入老年社會。養老院已成為目前大多老年人的歸宿。但目前養老院缺乏專業人員對老年人進行系統的護理干預，本文旨在探討綜合護理干預對養老院老年人生活質量的影響。為提高其健康水平和生活質量提供依據。
1對象與方法
1.1對象
本調查是在常德地區3家養老院老年人的健康檔案中，采取整群抽樣方法，抽取120例老年人作為研究對象。年齡結構為60～90歲之間，平均年齡為（68.45±21.21）歲。其中60～70歲老年人60人（50.00%），71～80歲56人（46.67%），81～90歲4人（3.33%）；男58人，女62人。納入標準：1、年齡≥60歲；2、意識清楚，有閱讀能力或可用語言表達，與調查人員溝通無障礙；3、排除精神障礙、認識障礙、重癥及疾病終末期患者
1.2方法
1.2.1干預方法
研究人員通過與老人的交談、溝通，征得老人的同意和配合后，說明干預的目的，評估包括老人的一般資料、健康行為、日常生活能力、心理狀態，、功能獨立程度，評估結束后，發給健康手冊。
1.2.1.1干預組
安排經過培訓的1名醫生和2名護理人員進行集中和針對性干預。內容包括（1）心理護理幫助老人建立情緒宣泄渠道，用積極的情緒引導老人建立平衡的心理狀態；采用放松療法，對有心理問題的，聯系心理醫生，給予治療。（2）健康行為干預 告知老年人不良健康行為的威脅和危害性，鼓勵老人建立健康行為，如按時進餐，保持適當的體重，每天6小時以上睡眠。戒煙、戒酒。指導養老院按規范制定食譜。對于有糖尿病、高血壓等特殊疾病的患者應有針對性的食譜。制定個性化的運動方案、包括運動項目、運動時間、運動量等。定期評估效果。（3）日常生活能力訓練 對日常生活能力下降的老人進行訓練，包括穿衣、進食、如廁、沐浴等，行動不便的老年人進行康復訓練。（4）慢性病管理 指導按時服藥，必要時作好藥物標記。強調服藥的注意事項及不良反應。第1月每1周1次，第2-6月每2周1次，第6-12月每1月1次。同時發給健康管理手冊。
1.2.1.2對照組
只發健康管理手冊，由養老院護理人員提供生活照顧及定期培訓指導。
1.2.2評價指標
1.2.2.1健康行為評價健康行為評價[2]主要包括：經常吃早餐，飲食規律，保持適當體重、適當睡眠，經常參加體育活動，不飲酒、不抽煙。
1.2.2.2日常生活能力量表 該量表[3]程度分為四級：完全自理、有些困難、需要幫助、完全不能自理，分別賦值1-4分。分值越高，表示自理能力下降越明顯。
1.2.2.3心理功能評定 采用抑郁自評量表作為老人的心理功能評定指標。包括20個條目，每一條目相當于一個有關的癥狀，反映精神性-情感癥狀、軀體、精神運動和抑郁的心理障礙。每個條目均按1-4級評分，分數越高，表示抑郁程度越重。
1.2.2.4功能獨立性康復程度評估 包括運動功能和認知功能兩部分，共16個小項 [3]運動功能包括：吃飯、洗澡、穿衣、排便等。認知功能包括：理解能力、表達能力、社會交流、記憶力。程度分為6級，按獨立完成、部分獨立、需要督促、一些幫助、很大幫助、完全幫助進行評分，分數越高，表示功能獨立程度越差。
1.2.3資料收集
由經過專門培訓的2名護士進行資料收集，強調收集前先和研究對象進行溝通、交流，建立良好關系并征得老人的同意和配合后，說明干預的目的，要求。當場發卷當場回收。
在干預前及干預12個月時各發放問卷1次。共發放問卷240份，收回有效問卷240份，回收率100%。
1.3數據處理
用EpiDate3.0錄入和計算機邏輯核對方法，發現錯誤，及時修正；用SPSS 15.0統計軟件完成數據分析。計量資料用x±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗。
[關鍵詞] 優質護理模式；重型顱腦損傷；開顱術；綜合生存質量；影響
[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）09（b）-0149-03
顱腦損傷是致殘率與致死率均相對較高的一類頭部損傷，而其中又以重型顱腦損傷的致死率尤甚，可達50%左右[1]，因此早期及有效的手術治療是改善預后的重要保證。同時臨床研究顯示，此類患者術后的康復階段仍然面臨較多的護理問題，而護理干預的有效程度又是對患者的生活質量及疾病改善影響較大的方面，因此選取合適的護理模式是必要的前提[2]。本研究就優質護理模式對重型顱腦損傷患者開顱術后綜合生存質量的影響進行觀察，并將觀察結果分析如下：
1資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年1月～2013年1月于河北省興隆縣人民醫院采用開顱術進行治療的70例重型顱腦損傷患者為研究對象，將70例患者遵循隨機數字表法分為對照組（35例）和觀察組（35例）。對照組35例患者中，男21例，女14例，年齡20～66歲，平均（35.3±5.8）歲，受傷至就診時間0.3～12.0 h，平均（3.2±0.5）h，損傷分類：顱內血腫伴腦挫裂傷18例，硬膜下血腫12例，其他5例；致傷原因：車禍致傷23例，銳器致傷8例，其他原因致傷4例。觀察組35例患者中，男22例，女13例，年齡20～67歲，平均（35.4±5.6）歲，受傷至就診時間0.3～12.2 h，平均（3.3±0.4）h，損傷分類：顱內血腫伴腦挫裂傷18例，硬膜下血腫11例，其他6例；致傷原因：車禍致傷24例，銳器致傷8例，其他原因致傷3例。兩組重型顱腦損傷患者的個人基本資料及疾病資料數據比較結果顯示，差異無統計學意義（均P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組患者均采用標準外傷大骨瓣開顱手術進行治療，在手術程序及效果方面差異無統計學意義（均P > 0.05），具有可比性。對照組術后采用常規的護理程序進行干預，即首先對患者進行密切的生命體征監測，注意擺放，避免嘔吐物誤吸，另外，注意引流管的護理及注意鼻飼等營養支持，對于清醒后恢復期患者則給予必要的心理疏導及康復指導。觀察組則以優質護理模式進行術后的護理干預，即在對照組常規護理的基礎上，將原有的護理程序涉及的范圍進一步擴寬，并且將護理細節進一步細致化，同時將護理監測觀察進一步密集化，同時護理問題的解決過程中不僅僅局限于問題的解決措施本身，而是延伸至其相關影響因素方面，從而達到提升整體護理質量的目的，并且注重進一步提升對患者心理需求的滿足，尤其是清醒康復期患者對于各方面需求的評估結結果應納入護理評估的范疇，并且隨著患者狀態的好轉不僅改進護理程序與細節，使之更為契合患者的康復需求與心理需求，即整個護理過程中均實現針對性、細致化、延伸性及身心需求滿足的整體平衡與協調，最終實現有效促進患者康復的目的。然后分別于護理干預前和護理干預后第2、4周采用顱腦損傷患者生活質量量表（quality of life after traumatic injury，QOLIBRI）量表、康奈爾醫學指數（cornell medical index，CMI）量表和焦慮抑郁他評量表對兩組患者進行評估。
1.3 評價標準
①QOLIBRI量表是有效評估顱腦損傷患者生存質量的量表，經驗證在我國臨床應用中具有較高的信度效度，本量表共涉及對患者的8個方面的評估，分別為總體感覺、思考能力、情緒自評、獨立性、人際、消極感、身體總體狀態及困擾等，本研究中將每個方面最終均換算為百分制前五項分值越高狀態越好，后三項則以分值越高表明問題越嚴重，狀態越差[3]。②CMI量表是臨床中應用于住院患者評估生活狀態，尤其是心理方面狀態的有效量表，其在我國住院患者中的應用價值較高，其共包括195個評估問題，其包括對患者的綜合生活狀態及心理方面問題的評估，其中綜合狀態的陽性分值分界值為30分，而心理方面問題方面的陽性分界分值為10分。③焦慮抑郁他評量表是有效評估患者不良心理情緒的他評量表，其中的焦慮和抑郁方面分別評分，焦慮方面以7分以下為陰性，抑郁方面則以8分以下為陰性[4]。
1.4 統計學方法
采用統計軟件SPSS 15.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者護理干預前后的QOLIBRI量表評估結果比較
觀察組護理干預前的QOLIBRI量表8個方面評分與對照組比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05），而護理干預后2周與4周時總體感覺、思考能力、情緒自評、獨立性、人際評分均高于干預前，且高于對照組，而消極感、身體總體狀態及困擾評分則低于干預前，且低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表1。
2.2 兩組患者護理干預前后的焦慮抑郁他評量表評估結果比較
觀察組護理干預前的焦慮抑郁他評量表焦慮、抑郁陰性率與對照組比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05），而護理干預后2周與4周時陰性率則低于干預前，且低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。
表2 兩組患者護理干預前后的焦慮抑郁他評量表評估結果比較
[n（%）]
注：與同組護理前比較，*P < 0.05；與對照組同時間比較，#P < 0.05
2.3 兩組患者護理干預前后的CMI量表評估結果比較
觀察組護理干預前的CMI量表綜合方面和心理方面評估陽性率與對照組比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05），而觀察組護理干預后2周與4周時陰性率則低于干預前，且低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。
3 討論
重型顱腦損傷所導致的傷殘率及病死率極高，并且疾病危急，變化急驟，患者臨床預后相對較差，因此早期診斷與治療則顯示尤為重要。臨床中對于本病的治療方法種類較多，其中標準外傷大骨瓣開顱手術的效果廣受認可，臨床療效相對較佳。但是研究也顯示，護理對于患者術后的康復效果影響也較大，其對于患者的身心方面的改善均有著積極的臨床作用。但是不同護理模式的干預效果差異也較大，因此在選擇護理模式方式的重視程度也一直較高。以往的護理模式雖然能夠涵蓋疾病狀態的需求，但是隨著人們要求的提升及臨床技術的發展，其已經不能有效滿足患者的需求，尤其是患者心理方面的需求，而心理方面的不良波動不僅僅可造成患者的疾病的波動[5-6]，對于患者的治療態度也產生著極為不利的作用，甚至影響到患者的治療信心，故認為在對護理模式進行選取的過程中應充分重視對患者身心雙方面的干預，即綜合生存質量的干預。
優質護理模式是近些年來臨床應用熱度較高的一類護理模式，其是應患者高質量護理要求而發展起來的，因此在護理程序與細節方面更為細致，并且干預面也更廣，另外在護理程序安排與細節制定方面也更注重患者的身心需求，尤其對于患者心理方面的疏導更為重視，另外，對于患者的基礎生活也給予更為優質的護理[7]，因此患者在接受較佳治療的基礎上，也接受到更為細致優化的護理。
本文就優質護理模式對重型顱腦損傷患者開顱術后綜合生存質量的影響進行觀察，并將觀察結果與采用常規護理干預的效果進行比較，比較結果顯示，優質護理模式干預后的患者其QOLIBRI量表、CMI量表和焦慮抑郁他評量表評估結果均相對更好，說明患者的生活質量和心理狀態均得到更為有效的調整，尤其是患者的心理方面得到更大幅度的改善，而分析其優勢明顯的原因，筆者認為主要與優質護理模式在對患者進行護理的過程中不僅僅有效遵循了原有護理模式的長處，且在此基礎上將其進一步提升，另外，對于患者的個性化護理問題的解決也更為細致有關，再者，此護理模式兼顧了患者的身心雙方面的需求[8-9]，故護理效果更為明顯。
綜上所述，優質護理模式可有效改善重型顱腦損傷患者開顱術后的綜合生存質量，其更有利于患者的術后康復。
[參考文獻]
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[關鍵詞] 乳腺癌；術后化療；心理狀態；生活質量；綜合性護理
[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0086-03
The impact on psychological state and quality of life of nursing intervention on postoperative chemotherapy in breast cancer patients
PAN Weiqin1 YE Xinqing2 YE Hong2
1.Wuyi County Second People’s Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province，Wuyi 321203，China；2.Breast Surgery，Guangxi Medical University Affiliateed Tumor Hospital， 530021，China
[Abstract] Objective To investigate the comprehensive nursing intervention on postoperative chemotherapy in patients with breast cancer and the psychological state of quality of life. Methods Seventy-two cases were randomly divided nursing intervention group and the control group，36 cases in each group， control group according to randomized clinical symptoms in patients symptomatic care， the intervention group focused on the implementation of an integrated system of care interventions， including psychological care，chemotherapy extravasation treatment， chemotherapy intervention， diet care， behavioral interventions，toxicity of care. The patient's mental state parity groups to improve the situation， the quality of life scores， nursing satisfaction， clinical symptoms. Results The intervention group patients mental state to improve the situation the effective rate was 91.7%， significantly higher than the comtrol group 75.0%（P
[Key words] Breast cancer； Postoperative chemotherapy； Psychological status； Quality of life； Comprehensive care
乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率每年以3%～4%速度遞增，且發病日趨年輕化?；熓悄壳爸委熑橄侔┑闹饕侄沃?，但乳腺癌患者術后行化療均存在焦慮、抑郁、恐懼、失落等不同的負性心理狀態，嚴重影響患者的生存質量[1]。隨著醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的改變，做好乳腺癌患者術后化療的綜合性護理干預對提高患者的生存質量、減少患者的病痛、使患者積極配合治療、使其順利完成化療計劃至關重要[2]。
1 資料與方法
1.1臨床資料
選取2011年1月～2013年1月在我院進行輔助化療的乳腺癌患者72例，意識清楚，無智力障礙，對本研究知情同意。排除男性乳腺癌患者以及由于復發或轉移而致住院并行二次手術治療的乳腺癌患者以及合并其他嚴重疾病的患者。年齡38～71歲，平均（45.7±3.2）歲，其中48例行乳腺癌根治術，24例行乳腺改良根治術。兩組患者分別采用CEF化療方案（環磷酰胺+表柔比星+5-氟尿嘧啶）、TC方案（多西他賽+環磷酰胺）、TE（多西他賽聯合表柔比星）、EC-T方案[CTX（環磷酰胺）、EPI（表阿霉素）化療4周期后，改用紫杉醇類的藥物再化療4周期][1]。兩組患者根據護理方法不同隨機分為干預組和對照組各36例，兩組患者的年齡、婚姻史、手術類型及化療方案等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
1.2 護理方法
兩組患者均于術后2～4周接受化療，化療6個周期。對照組根據患者臨床癥狀采取隨機對癥護理，干預組著重實施綜合性的系統護理干預，具體內容如下。
1.2.1 心理護理 多數乳腺癌患者術后情緒低落，甚至缺乏治療信心，護理人員應多與患者溝通，根據患者的文化修養、經濟狀況、家庭情況等方面進行針對性的心理護理，認真傾聽患者的訴說，耐心解釋患者提出的問題，用療效好的典型病例鼓勵患者積極配合治療，解除其緊張、焦慮、恐懼等消極的心理狀態，使患者對疾病及治療有一個比較全面的認識，以良好心態和穩定情緒積極配合治療，確?；煹捻樌麑嵤?。同時邀請家屬（尤其是配偶）、同室病友共同參與，可以取得很好的心理治療效果。
1.2.2 化療藥物外滲的處理 化療藥物一旦發生外滲，立即停止注射，回抽針頭中殘余的化療藥物，推注地塞米松5 mg后拔針，24 h內冰袋局部冷敷，24 h后50%硫酸鎂濕敷[4]，也可取金黃散用清茶水或紅花酒調成糊狀局部外敷。抬高患肢減輕腫脹，局部已明顯壞死、潰瘍者需外科清創處理。
1.2.3 化療反應干預 向患者及家屬介紹化療的相關知識，告知其化療的意義、目的及按時正規化療的重要性、化療藥物可能出現的副作用；同時選擇性格開朗、樂觀自信、康復效果較好的患者及家屬進行化療成功經驗的交流。在不影響治療的前提下，盡量選擇不良反應小、對癥使用的藥物，盡量減輕患者的不適。
1.2.4 飲食護理 告知患者化療前進食蛋類、乳類、瘦肉、禽類及豆制品等高蛋白飲食，化療期間多食含維生素及碳水化合物的食物，如西紅柿、胡蘿卜等。對腹瀉患者予香蕉、去脂肉湯等含鈉鉀食物，少食產氣食物。最后，化療后2～3 d予雞蛋羹、米粥、酸奶等易消化食物。
1.2.5 行為干預 教會患者常用的行為控制技術，如疼痛、惡心嘔吐時放松、催眠、意向控制等[5]。通過行為放松療法、音樂療法和注意力分散療法來改善患者的心理狀態。
1.2.6 毒副反應的護理 ①一般化療用藥后2～3周頭發出現脫落，發生脫發時要注意保護頭部，避免日曬，外出時要帶帽，不要使用對頭發有刺激性的洗發液，可戴假發或帽子，以消除患者不良心理刺激。②對于嘔吐劇烈無法進食的患者可適當應用止吐藥。護理人員要密切觀察患者嘔吐物的性狀、顏色等，幫助患者做好口腔護理，保持口腔衛生。③化療后最嚴重的毒性反應是骨髓抑制，主要表現為白細胞、血小板下降，因此化療后應密切觀察患者的血常規，定期復查，當白細胞低于1.0×109/L時，要暫?；焄6]，立刻報告醫師及時給予注射升白細胞、血小板藥物等，多休息，避免感染。
1.3 評價指標
1.3.1 心理狀態的評估[6] 通過調查問卷將乳腺行化療后患者的心理狀態歸納為焦慮悲觀、孤獨無助、自憐、主觀感覺異常、猜疑、期待、希望七類，觀察患者對待疾病的態度，分為有效（樂觀向上，積極配合治療）、好轉（心情時好時壞，對治療結果信心不足）、無效（心理護理干預失效，患者精神萎靡不振）。
1.3.2 乳腺癌患者化療反應癥狀評價[8] 主要觀察兩組患者化療期間發生疲倦、惡心、嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲喪失、腹瀉、便秘等癥狀改善情況。
1.3.3 生存質量的評估 采用世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-100）進行評估，該量表涵蓋生理（physical domain，PHD）、心理（psychological domain，LID）、獨立性（independence）、社會關系（social relationshipdomain，SRD）、環境（environment domain，ED）和精神/宗教/信仰（spritua1ity/religion/personal belief domain，SRPD）6個領域24個方面的內容以及一個評價健康狀況和生命質量的評分。各個領域及各方面的得分均為正向得分，得分越高，生存質量越好[9]。
1.3.4 護理滿意度調查 采用自行設計的調查問卷進行調查，包括護理人員的工作態度、技術水平、專業知識情況、健康教育、主動巡視及知曉度等；滿分100分，評分標準：>85分為滿意，84～60分為較滿意，
1.4 統計學方法
全部數據均采用SPSS12.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1干預組和對照組患者心理狀態改善情況
見表2。干預組患者心理狀態改善情況有效率達91.7%，明顯高于對照組的75.0%，差異具有統計學意義（P
表2 干預組和對照組患者心理狀態改善后的效果比較[n（%）]
注：*與對照組比較，P
2.2 干預組和對照組患者化療期間臨床癥狀改善情況
見表3。干預組患者化療期間出現疲倦12例、惡心嘔吐10例、疼痛8例、呼吸困難3例、失眠16例、食欲喪失13例、腹瀉11例、便秘6例，均分別明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P
表3 干預組和對照組患者化療期間臨床癥狀改善情況[n（%），n=36]
注：與對照組比較， *P
2.3干預組和對照組患者生存質量各項評分比較
見表4。干預組患者的各項生存質量評分分別為：生理（77.36±15.78）分、心理（49.24±13.30）分、獨立性（51.12±9.12）分、社會關系（65.32±7.49）分、環境（60.81±6.27）分、精神/宗教/信仰（66.12±7.48）分，均分別高于對照組（72.63±12.58、（42.38±10.69）、（48.37±8.31）、（60.11±9.67）、（55.23±7.12）、（60.49±8.59），差異具有顯著性（P
表4 干預組和對照組患者生存質量各項評分比較（x±s，分，n=36）
注：與對照組比較， *P
2.4 干預組和對照組出院時護理滿意度比較
見表5。干預組出院時護理滿意度評價為91.67%，明顯高于對照組的72.22%，差異具有統計學意義（P
表5 干預組和對照組出院時護理滿意度比較[n（%）]
注：與對照組比較，*P
3討論
乳腺癌是女性腫瘤最常見的疾病之一，近年來發病率逐年上升但死亡率逐年下降，這主要是由于乳腺癌知識的普及，使得部分患者得以早發現、早治療以及完善的治療方案與護理方法，其中輔助化療在乳腺癌患者的治療中占據重要的作用。但任何一種化療方案均產生不同的不良反應，術后由于生理功能的喪失以及化療的毒副反應，工作和家庭角色的改變，使患者發生軀體、心理等問題，如出現憤怒、恐懼、抑郁、焦慮等負面情緒，對患者的康復過程和日后的生存質量帶來不良影響，嚴重影響患者的生存質量[11]。
術后化療期間化療的副反應給患者帶來較大痛苦及負性情緒，如脫發形象的改變會使患者出現回避社交等心理障礙；心、肝、腎等臟器的損傷可造成患者身心兩方面的傷害。因此，在化療期間對患者實施綜合性的護理干預措施，可以減輕化療中出現的各種毒副反應。要使乳腺癌患者順利地完成化療療程，同時護理人員應具備較強的專業技術和理論知識，對每一位化療患者采取及時的針對性的護理干預，尤其是心理護理干預[12]。表2顯示，觀察組乳腺癌患者心理狀態改善后的效果明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P
部分乳腺癌患者術后接受化療后常出現惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道不良反應。本研究表3的結果證實了上述觀點，干預組患者化療期間出現疲倦12例、惡心嘔吐10例、疼痛8例、呼吸困難3例、失眠16例、食欲喪失13例、腹瀉11例、便秘6例，均分別明顯少于對照組，說明對乳腺癌術后化療患者進行護理干預，尤其是健康的飲食指導，可以減輕或緩解患者的各種消化道癥狀，使患者能順利地完成化療。
護理人員在工作中通過積極主動與患者進行溝通，取得了患者及其家屬的理解和信任，樹立了良好的護患溝通關系。同時護理人員要提高自身的綜合素質和操作技能，才能取得令人滿意的護理滿意度和教育效果[14]。本研究結果表明，對乳腺癌術后化療患者實施綜合性的護理干預，使患者及家屬對疾病有了更深刻的認識，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，提高患者對于治療和護理的積極性，使患者掌握自我護理知識，鞏固了臨床治療效果，提高了患者護理滿意度[15]。本研究表5結果顯示，干預組出院時的護理滿意度評價為91.67%，明顯高于對照組的72.22%（P
綜上，對乳腺癌術后行化療患者實施綜合性護理干預措施，如心理護理、飲食護理、 行為干預、化療毒副反應等的護理干預，可以明顯提高治療效果，改善患者的負性心理狀態，提高護理滿意度，提高患者的生存質量。
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