時間：2023-03-14 15:18:48
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Discussion on the clinical teaching of seven-years program medical students
YE Yumei XU Rong WANG Lei
Department of Education， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China
[Abstract] Clinical teaching is a crucial stage during medical student training. How to improve clinical medicine of seven-years-program students' clinical skills while enhancing their psychological and doctor-patient communication skills， develop comprehensive medical personnel， is a major problem in Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University in recent years to explore. This paper mainly talks about the management of clinical teaching experience in improving students' clinical practice， strengthening their anti-pressure ability and enhancing the doctor-patient communication skill.
[Key words] Seven-years program； Medical student； Clinical teaching
首都醫科大學從成立七年制臨床醫學專業以來，一直實行“七年一貫、本碩融通、加強基礎、注重素質、整體優化、面向臨床”的培養模式。七年制醫學生在校期間實行兩階段教育，即前三年于校本部完成基礎教育，后四年于臨床醫學院完成的臨床教育。首都醫科大學附屬北京天壇醫院（以下簡稱“我院”）從2005年開始承擔七年制臨床醫學專業學生的臨床教育工作，每年招收近40名學生，目前已培養出很多高素質的醫學人才。臨床教育是醫學生培養過程中的重要階段，保障醫學教育質量的重要環節和必要手段。作為一名教育管理者，筆者一直以提高七年制醫學生臨床實踐能力、加強其抗壓能力、增強其醫患溝通能力為臨床教學工作宗旨?，F將多年來臨床教學體會做以下總結與分析：
1 提高臨床實踐能力
七年制醫學生因其特有的培養模式，以及課程多、時間短的結構特點，教學計劃安排十分緊湊，大致分為四部分：臨床專業課程學習及見習；臨床內、外、婦、兒通科輪轉實習；二級學科定向實習；科研能力培養及碩士畢業論文完成。其中，前三部分主要在于提高醫學生臨床實踐能力。如何使醫學生高效利用見習及實習機會，最大限度提高其臨床實踐能力是近年來的工作重點之一。
1.1 扎實醫學生理論基礎
扎實的醫學理論基礎是醫學生在臨床實踐過程中得心應手的前提。七年制醫學生進入臨床學習后需要完成1年余的醫學專業理論課程學習。在此階段，學習環境由學校變為醫院，學習內容由基礎變為臨床，需要學生們盡快適應這種轉變[1]。多年來，我院采用往屆優秀學生經驗交流的方式，學生們普遍反映收獲較大，非常有助于盡快掌握臨床學習方法。此外，大量的專業知識在短時間內輸入大腦，學生們對知識理解的深度及掌握的牢固程度均不足，需要在后期臨床實踐中不斷鞏固[2]?？刹捎枚ㄆ诮M織學習討論會的方式，學生間將各自臨床學習過程中遇到的典型病例相互分享，并對相應疾病的理論知識予以回顧總結，讓其真正做到做自己的老師，相互學習。
1.2 激勵醫學生積極參加臨床見習
臨床見習是理論向實踐過渡的關鍵階段。見習的目的是通過觀察標準化患者的典型癥狀、體征，加深對理論知識的理解和掌握，并培養醫學生臨床思維方法，彌補課堂教學的不足，為進一步臨床實習打下良好的基礎。
如何激勵醫學生積極參加臨床見習是我院近年來一直努力探索的問題之一，筆者有三方面的體會，即介紹、監督、協調。首先，在醫學生第一次由課堂走向臨床前，作為班主任，需要對帶教老師、臨床環境、可能出現的問題、應該注意的問題進行全面介紹，以盡可能消除學生對未知的恐懼，使其積極、主動地參與臨床見習[3]。第二，監督是見習過程中督促學生必不可少的方法。平時成績及表現成績的雙線評分制度是實現監督的基礎。由帶教老師根據出勤情況記錄平時成績，同時每次見習選擇一名學生主要負責問診、查體、完善輔助檢查，并做簡要病例匯報，帶教老師根據表現評分，每名同學最終見習成績由平時成績及表現成績構成。如此不僅可以督促學生積極參與臨床見習，而且可以讓每名同學都有機會獨立思考疾病的診斷依據與治療原則，加深對理論知識的掌握，同時培養臨床思維方法，熟悉臨床診療常規。第三，做好學生、帶教老師、患者三者之間的協調工作對見習的順利進行十分重要。根據學生的專長合理分組，以促進相互學習；做好與帶教老師的溝通，是實現監督及嚴格評分制度的保障；爭取患者及家屬的配合，對見習更是不可或缺[4]。通過上述三方面有效激勵學生積極參加臨床見習，完成由課堂到臨床，由理論到實踐的順利過渡。
1.3 充分發揮醫學生臨床實習的能動性
臨床實習是在見習基礎上對臨床實踐能力的進一步培養。臨床實習的目的是應用醫學理論解決實際疾病問題，使學生在獲取臨床各專業學科（二級學科）的理論知識的同時，進行臨床基本技能訓練。在臨床實習過程中，培養學生獲取、分析和處理疾病信息的能力，病歷書寫和診療操作能力以及接觸社會，與患者、護理人員交流的表達能力[5]。七年制醫學生臨床實習分為內、外、婦、兒通科實習及?？贫ㄏ驅嵙暋６鴮W生們實習能動性不足主要發生在通科實習階段，?？贫ㄏ驅嵙曤A段學生們一般在帶教老師指導下獨立管理患者，而且伴有科研任務，所以能動性較高。
七年制醫學生在臨床通科實習過程中的能動性不足是帶教老師反映出的普遍問題。所以如何充分發揮學生在通科實習中的能動性是我院近年來一直努力探索的另一問題。首先，狠抓醫學生的理論基礎。如前文所述，扎實的理論基礎是臨床實習過程中得心應手的前提。第二，注重實習前臨床技能的強化培訓及實習中臨床操作量化管理[6-8]。近年來，我院采取實習前強化、集中式技能培訓，利用業余時間，應用專業模型，集中對各項基本技能進行培訓，并反復強化訓練，使學生熟悉并掌握四大穿刺、心肺復蘇、消毒換藥等基本操作技能。在實習過程中對臨床操作項目及數量制訂標準，并由教學干事定期檢查學生操作的完成情況及規范程度。通過組織院級、校級技能大賽，督促、鼓勵醫學生積極參與臨床技能操作，并相互學習。臨床帶教老師對學生的技能評價越來越高，一方面老師放心讓學生參與臨床操作，另一方面學生也更愿意參與臨床實習。第三，提倡提問討論式教學查房。教學查房分為講解式、提問式及提問討論式[9]。講解式對發揮學生的能動性不利，提問式容易導致查房氣氛緊張，而提問討論式既可調動學生主動查閱相關資料的積極性，又可以在討論及上級醫師的總結中學習分析疾病的臨床思維方法。此種教學查房模式在臨床實習中得到了學生的一致肯定。
1.4 鼓勵醫學生積極參與社會實踐活動
我院教育處聯合相關科室定期組織社會實踐活動，鼓勵醫學生積極參與。例如：組織醫學生到社區衛生服務站參與義診，在帶教老師的指導下對社區病患進行問診、查體、基本輔助檢查、初步診斷等一系列診療工作，不僅有助于醫學生診療思維的建立、了解社區常見病種，而且通過耐心細致的服務，進一步體會身為醫生的責任與奉獻精神。
2 提高醫學生心理素質，加強抗壓能力
醫學生一個常見的心理問題是考試焦慮。我國約55.2%的大學生存在考試焦慮，而醫學生由于學制長、課程多、內容抽象、專業技能要求高，考試焦慮情況尤為突出[10]，過度的考試焦慮會影響學生的身心健康。抑郁是我國醫學生的另一個常見心理問題。有研究顯示，我國醫學生抑郁發生率約為10%，并且隨著年級的升高，抑郁發生率也隨之升高，醫學研究生的抑郁發生率約為15%[11]。醫學生學習競爭大，工作環境特殊，人際關系復雜，社會適應能力不足是導致高抑郁發生率的原因。其中，社會適應能力不足是根本原因[12]。據不完全統計，63.8%的醫學生存在社會適應能力不足的情況[13]，這導致醫學生在學習、工作過程中，抗挫折、抗壓力能力差，因此培養具有良好的心理素質的醫學人才，才能適應醫學發展的需要，才能更好地利用所學醫學知識服務社會。
2.1 重視心理素質教育與專業知識教育的結合
生物-心理-社會醫學模式對醫學教育提出新的要求：醫學教育不僅要重視醫學科學文化教育，也要重視心理素質教育與人文素質教育[14]。在此主要探討筆者對醫學生心理素質教育的一些摸索與總結。
當下醫學教育的主要問題不是沒有充分重視心理素質教育，而是在于沒有意識到將心理素質教育融入專業知識教育的重要性。目前大多數醫學院校在基礎教育階段都開設有心理學相關課程，但是由于此類課程多從心理學專業角度進行授課，不少學生反映理解困難，收獲不大。醫學生進入臨床醫學院后，臨床教學本應是促進心理素質教育與專業知識教育相結合的一個良好平臺，但是大部分臨床醫學院沒能充分利用這一平臺，導致一部分醫學生在學習過程中或日后的職業生涯中出現不同程度的心理問題。通過與學生面對面進行心理疏導，發現醫學生抑郁主要源于抗挫、抗壓、自我定位等能力不足。一方面，七年制醫學生大多是高中時的佼佼者，但是步入大學后，高中時的優越感變為大學的挫敗感，大幅度心理落差以及抗挫能力不足，導致抑郁發生。另一方面，醫學生進入臨床后面對不同的患者，會遇到各種困難，加之當下醫療環境緊張，臨床工作體力及精神壓力均較大，此時需要臨床帶教老師或臨床輔導員識別學生心理變化，積極給予引導，使其努力克服工作中的困難并學會適當釋放壓力的方法，保持積極樂觀的態度以適應未來的工作生活。
2.2 提高臨床教師自身素質
臨床教師是臨床教學的主體，其自身素質的高低直接影響教學結果[15]。目前，臨床教師工作普遍由臨床醫師承擔，臨床醫師在醫學專業知識教學方面有著不可比擬的優勢，但是其在心理素質教育方面并不具有優勢。在緊張醫療環境下，一部分醫師自身消極情緒較重，會對醫學生造成負面影響，還有部分醫師自身心理素質較好，但是不具備系統的心理教學方法。所以遴選高素質的臨床醫師教師團隊，進行規范化心理專業知識及心理輔導方法培訓，對提高臨床心理素質教學的整體質量至關重要。臨床帶教老師及輔導員與醫學生接觸較密切，有助于早期識別學生心理、情緒變化，早期通過正確的心理疏導方法給予干預，可以有效改善學生不良情緒。同時，為人師表，自身素質高低潛移默化的影響著學生，只有不斷提高自身素質，才能培養高素質的醫學生。
2.3 加強醫學生心理干預
當醫學生面臨心理健康問題，會同時對生理、認知、行為產生嚴重影響，表現為失眠、免疫力低下、記憶力減退、遲到早退等。及時、正確地予以心理引導及干預，可以幫助學生盡早從心理危機中解脫。復旦大學附屬華山醫院陸鳳艷等[16]嘗試構建“多元化心理危機干預體系”，包括朋輩支持體系、師長支持體系、學校支持體系、醫院支持體系四部分。其中，輔導員在醫學生生活生扮演者亦師亦友的角色，與學生接觸較密切。接受過心理危機干預理論與技術培訓的輔導員可以為學生提供系統心理輔導及咨詢，有助于早期識別學生的心理問題，盡早予以疏導。心理干預亦可通過指導學生自我定位實現。醫學生作為高學歷人才，具備自我定位的能力。教師作為教育者應做的是在適當的時候給予適當的引導，在其自卑或是自大時引導他們做一合理的自我定位。教會他們確立合適的奮斗目標，不狂妄自大，亦不妄自菲薄，保持自信，維持健康的心理狀態。
3 增強醫學生醫患溝通能力
伴隨醫患關系日趨緊張，醫患糾紛發生率不斷升高，其中相當一部分是由于醫患之間缺乏有效溝通引起。加強醫學生醫患溝通能力可以使學生適應新醫學模式（生物-心理-社會醫學模式）的需要，同時也是提高實習醫生診療水平的有效手段[17]。一個合格的醫生應具備較強的醫患溝通能力，以便充分獲知患者疾病相關信息，簡單明了的向其交待病情，了解其所需所想，自如開展和終止談話[18]。而目前七年制醫學生臨床教學中對醫患溝通的重視程度不足，導致學生缺乏與患者溝通的心理準備及應對技巧，因此其醫患溝通能力普遍偏低。所以在臨床教學中應注重以下三方面，以增強醫學生醫患溝通能力：
3.1 醫患溝通課程
在臨床專業課教學的同時加入醫患溝通課程，采用書面教學、專題講座、經驗交流等形式強化醫患溝通技能教育[19]。通過醫患溝通課程教育，使學生們掌握語言、心理、行為溝通技巧[20]，同時認識醫患溝通的重要性，即高效的醫患溝通可以提高醫療服務質量，增加診斷的正確性、治療的有效性及患者的滿意度。伴隨住院醫師規范化培訓的開展，醫師的臨床基礎知識及基本技能培訓更加規范化，所以有研究者建議將醫患溝通培訓納入住院醫師規范化培訓，完善考核系統，將醫患溝通能力考核納入規范化培訓考核內容[21]，增強住院醫師綜合素質。
3.2 模擬訓練
針對臨床中常見的醫患問題或典型的醫療糾紛案例，通過模擬訓練提高學生的溝通技巧[22-23]。標準化患者是臨床教學中常用的提高醫學生溝通技能的模擬訓練方法[24]。所謂標準化患者即經過專業訓練，可以為醫學生提供標準化病史采集及溝通交流訓練的正常人。通過與標準化患者反復演練，既不干擾臨床工作，又可以使學生切身感受臨床場景，因此對臨床專業技能及溝通技能的掌握更加深入。我院目前采用角色扮演教學方法進行醫學生醫患溝通能力模擬訓練，即學生分別扮演某種疾病的“患者”或“醫生”進行問診及交待病情等溝通交流，并予以錄像。一方面，通過模擬訓練增強學生醫患溝通的心理素質及應變能力；另一方面，參考錄像帶對照，使學生有機會觀察他人和自己的行為，如此不斷的發現問題、解決問題、總結經驗，以利于改進交流方式和提高溝通能力。
3.3 實戰訓練
即使情景模擬得十分逼真，也達不到臨床實戰的效果。所以臨床實戰在增強醫患溝通能力上必不可少?？紤]到門診有著患者流動量大、患者性格、文化程度迥異、病情輕重不等的優勢，因此將臨床實戰選在門診更能檢驗并提高學生們溝通能力。與相關科室帶教老師協商，讓經過培訓的醫學生與患者面對面實戰交流，交流后由門診帶教老師給予評價，并對患者進行醫患溝通的滿意度調查，最后綜合老師及患者的反映評價培訓效果。如此，不僅可以檢驗培訓效果，而且可以激勵醫學生主動地不斷學習，提升自身溝通技能。
關鍵詞：舒緩醫學；教育；醫學生
作者：宋爽，寧曉紅，中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院老年醫學科，北京100730
舒緩醫學，以往被稱作姑息治療，根據世界衛生組織的定義，它是一門通過疼痛與癥狀控制、社會心理與靈性照顧、溝通與家屬支持等方式，為患有致命性疾病的患者及其家屬全面維護其生活質量的一門學科[1]。1987年，西方的臨終關懷理念傳入中國。自舒緩醫學理念引入中國以來，隨著人口老齡化進程加劇、慢性疾病與終末期疾病患者人數增加，近年來我國舒緩醫學有了長足的發展，越來越多的緩和醫療/安寧療護病房建立起來。然而與之相應的舒緩醫學教育卻相對滯后，僅有極少量從業人員經歷過一些舒緩醫學專業培訓，同時缺乏相應的認證機制。面向醫學生的舒緩醫學教育也亟需普及，張杰等[2]的研究顯示，中國大陸地區醫學院校中僅12所開展了舒緩醫學教育，而設置為必修課的僅有7所，遠達不到舒緩醫學發展的需求。英國、美國、日本均是較早引入舒緩醫學的國家，其對專業從業人員、醫學生甚至是民眾的培訓與教育都有著長時間的探索與豐富的經驗。本文總結了其醫學生舒緩醫學教育發展的歷史與現狀，以期對未來我國醫學生舒緩醫學教育的發展起到一定借鑒意義。
國外舒緩醫學教育發展進程與現狀
英國英國舒緩醫學教育開展較早。1980年，英國常設醫院咨詢委員會首次在其報告中推薦將臨終關懷/安寧療護相關內容納入醫學生的教育與訓練中[3]。自此，醫學教育開始涉及舒緩醫學部分內容。20世紀90年代，舒緩醫學的重要性開始凸顯，諸如癌癥法案、老年人及心臟疾病國家服務框架等國家級的健康服務政策中均包含了緩和醫療/安寧療護的內容。因此，醫學生的舒緩醫學教育也隨之發展，大部分醫學院均開設了相關課程。但由于此時舒緩醫學尚未形成完整的專業學科體系，課程內容更近似于醫患溝通及倫理學課程，且授課教師專業背景各異，課程規范性及專業性欠佳[4]。隨著舒緩醫學本身學科體系的完善，授課內容更加廣泛，2000年一項針對英國24所醫學院的調查顯示，舒緩醫學課程中涉及疼痛及癥狀控制、終末期患者護理的比例較前提高[5]。
近幾年，英國醫學生舒緩醫學教育的普及度進一步提高。2015年一項針對歐洲43個國家與地區的研究顯示，目前歐洲已有13個國家在其所有醫學院校開設了舒緩醫學課程，其中有6個國家將舒緩醫學設置為醫學生的必修課，而英國就是其中之一[6]。此外，舒緩醫學?？迫藛T，包括專職教授、助理教授、講師等為課程提供了充實的師資力量。
不僅僅是廣泛程度，其課程形式、內容也趨向成熟。2013年，歐洲舒緩醫學協會結合醫學生特點制定的課程中建議納入以下6個專題：舒緩醫學的基本概念、疼痛與癥狀控制、心理與靈性方面內容、倫理學與法律問題、溝通、團隊協作與自我反思[7]。目前其醫學生舒緩醫療教學主要采取整合課程的方式，即不再開設單獨的舒緩醫學課程，而是在各個專業學科課程中開辟舒緩醫學相關的模塊，其目的在于在盡量不增加學生專業課程負擔的基礎上介紹更多舒緩醫學知識，同時也能夠幫助學生將所學更好應用于臨床實踐中[8]；課程主要針對畢業前2年的醫學生，時長平均36h；課程形式也不局限于講座和小組討論，還包括案例學習、觀看主題電影、角色扮演等，很多學校還提供自選課程項目，如參觀安寧療護中心、與舒緩醫療團隊成員和患者交流，甚至參與到醫療照護中[9]。
美國20世紀60年代末，臨終關懷/安寧療護相關教育進入美國醫學院校[10]。但1991年一項調查顯示，僅有11%的醫學院提供了有關死亡教育的專門課程，而更多學校則僅將相關內容作為其他課程的某個模塊提供，甚至僅設置1～2節講座；37%的學生評價教學質量為“無效的”[11]。盡管此時醫學生對于舒緩醫學知識的興趣很高，但大部分醫學院提供的課程仍不能滿足其需求。
此后，隨著人口老齡化、慢性病患病率升高、臨終照護技術的發展，各種因素都提示了醫學生學習舒緩醫學的必要性。無論是醫學教育者還是醫學生，都在傳授與學習舒緩醫學的重要性方面達成了共識。醫學生舒緩醫學教育的質量也在逐漸提升。Dickinson等[12]針對美國醫學院的調查顯示，2000年有87%的美國醫學院校都提供了舒緩醫學相關訓練，內容涉及與臨終患者及家屬的溝通、靈性支持、疼痛管理、生前預囑等18個專題；而到了2010年，這個數字已接近100%，且專題覆蓋更完善。
然而直至目前，美國醫學教育聯絡委員會(LiaisonCommitteeonMedicalEducation，LCME)并未在其標準中要求醫學院校傳授舒緩醫學相關能力[13]。而美國醫學院協會(AssociationofAmericanMedicalColleges，AAMC)也僅在其《醫學生臨床技能課程建議》中推薦醫學院教授告知壞消息、溝通生前預囑與拒絕心肺復蘇(DoNotRescue，DNR)、應對靈性需求、溝通預后與臨床決策等與舒緩醫學相關的溝通技能[14]。
由于官方沒有給出明確的要求與能力目標，缺乏對于學習內容與達成目標的規范，美國各醫學院校開展的舒緩醫學教育異質性非常大。就學習時長來講，4年醫學專業學習的時間內，學生接受舒緩醫學相關技能培訓的時間從2h到80h不等[15]。而就學習深度、學習內容來講，各個院校的情況也不盡相同。2008年一項針對美國47家醫學院校的調查顯示，30%院校提供必修課程，19%院校設置醫學生實習期間必修的舒緩醫學病房/門診輪轉項目，29%的院校將其整合至其他科室的輪轉中，15%院校提供選修課程，而其他7%的院校不提供舒緩醫學的課程或輪轉。學習形式則包含講座、案例學習、問題式學習(problem-basedlearning，PBL)、安寧療護病房見習等[16]。但由于目前美國經受過相關專業培訓的醫生數量較為不足，很多醫學生并不能接受充分且專業的舒緩醫學教育，而是依賴于臨床實習過程中來自上級醫生的傳授，即所謂“隱形課程”[15]。
日本日本是亞洲最早開展緩和醫療的國家，目前相關法案與規范已日趨成熟，且與中國同為亞洲國家，在文化與宗教上的相似性也讓日本的舒緩醫學教育在細節和操作性上具有一定的借鑒意義。
2001年，日本正式“醫學教育核心課程模式”以指導醫學生課程設置，其中舒緩醫學相關內容直接促進了日本醫學院校舒緩醫學課程的設置。2006年，日本頒布《癌癥對策基本法》，從法律層面要求醫學院校設置面向醫學生且基于臨床的舒緩醫學訓練，同時在醫學院中設立舒緩醫學系以培養師資力量[17]。
在法律法規的指導下，日本的醫學生舒緩醫學教育發展迅速。2015年針對日本66家醫學院校的研究顯示，醫學生舒緩醫學教育開展形式主要包含兩方面：課程講授與臨床實習。98.5%的受訪學校開設了舒緩醫學講座，主要針對4年級醫學生(6年學制)，平均授課時長在8.5h，涉及內容主要包括舒緩醫學基礎知識，疼痛控制與癥狀控制，知情同意，病情告知，家庭照護與臨終關懷。授課老師主要由舒緩醫學專業、麻醉學專業與精神醫學專業的醫生組成。43.9%的院校設置必修的舒緩醫學臨床實習，25.8%的院校將之設置為選修項目，而30.3%的學校不設置該項目。除以上兩種主要教育形式外，分別有19.7%和18.2%的學校設置了案例學習與小組討論的學習形式[17]。
總體看來，日本的舒緩醫學教育由于有統一的指南與法規的指導，普及度較廣，各地區課程設置與發展水平較為一致，但相較歐美國家來講，課程形式相對傳統、單一。
對我國舒緩醫學教育的思考
中國臺灣地區醫學生舒緩醫學教育現狀相較于大陸，臺灣地區舒緩醫學發展較早，1990年即成立安寧照顧基金會與安寧病房[18]，目前已經形成了較為完善的緩和醫療/安寧療護體系：包括病房與居家多種安寧療護模式的選擇，擁有醫護人員與社工、志工的專業團隊和針對民眾與專業人士的相關教育。
在醫學生舒緩醫學課程方面盡管尚無指南或法規出臺，但臺灣地區很早就將緩和醫療/安寧療護這一主題納入醫學教育體系中：早在1972年，高雄醫學院就開設了必修的“醫學倫理”課程講授舒緩醫學相關內容；截至目前，臺灣地區9所大學院校的醫學系都開設了舒緩醫學相關課程[19]。
在課程設置方面，針對二年級本科生設有“生死學”選修課，共計38學時，目的在于引入舒緩醫學與末期照護的基本理念，對緩和醫療的基本模式有初步認識[20]。而在專業學習期間，醫學系設置舒緩醫學專業課程與相關主題課程，形式以課堂講授最多，輔以小組討論、安寧病房參訪、臨床案例討論、實際接觸末期患者等，進一步幫助醫學生建立相關知識結構[19]。大學六年級至大學七年級實習期間，還設置有1～4周的安寧病房實習項目，此時教學的首要目標在于體驗臨床工作中真正面臨的末期照護情境并學習正確的處理方式[20]。
臺灣地區舒緩醫學教育課程設置依照醫學生成長階段與臨床經驗不同，設立不同的教學目標、選擇與之相適應的授課方式，以達到目標達成式的學習。這也是大陸地區可以借鑒的課程模式。
大陸地區舒緩醫學教育發展的現狀及思考自舒緩醫療引入中國大陸地區以來，其發展已逐漸步入快速階段并初步整合至主流服務中。2017年2月，國家衛生計劃生育委員會《安寧療護中心基本標準和管理規范(試行)》，更是從政策層面對緩和醫療/安寧療護給予了支持[21]。與舒緩醫學的快速發展相適應，大陸地區迫切需要將舒緩醫學納入醫療健康專業教育體系，培養更多經過專業培訓的從業人員與有舒緩醫學觀念意識的未來醫護人員。然而，目前大陸地區醫學生舒緩醫學教育并不普及，僅部分醫學院校開設了相關課程，且授課方式與評定方式單一，以課堂講授與結課閉卷筆試為主。前述歐美國家、日本與中國臺灣地區開展醫學生舒緩醫學教育的探索與經驗，可以為我國大陸地區未來開展舒緩醫學教育提供重要的借鑒。
首先，這些國家與地區舒緩醫學開展較早，緩和醫療服務體系已經建立起來，相關機構的管理、服務團隊的培訓、資金支持等方面日趨完善，這也為舒緩醫學教育的發展提供了機會：有較多成熟的經驗可以傳授，經過專業培訓的從業人員數量增多也可以充實師資力量，完善的機構管理與建設可以給醫學生提供充分的參觀、見習甚至是參與臨床實踐的機會。此外，這些國家或地區多數都建立了全國性或地區性的緩和醫療培訓組織，制定指南、標準甚至是法律法規來指導醫學生舒緩醫學課程的設置。我國大陸地區也可借鑒相關經驗，從政策角度予以緩和醫療服務發展空間與支持，并在結合我國大陸地區醫學生舒緩醫學教育實際的基礎上，專家共識或指南性文件普及舒緩醫學教育。
就課程設置來講，目前歐美國家經過嘗試與探索，更傾向于采用整合課程的方式，即將舒緩醫學教育的內容作為小模塊加入其他?？频恼n程中，一方面不干擾原有課程設置，盡量少增加學生負擔；另一方面也從應用的角度出發，希望能夠將舒緩醫學技能與相關專業知識結合并應用。但整合課程的模式也對授課者和課程設計提出了更高的要求。傳統的非整合課程的授課模式也自有其系統性、完整性的優勢。在設置課程時，我們需要結合各個學校教學資源的實際，以知識傳遞效果最優為目的，可按照不同年級醫學生的專業知識水平設置明確的學習目標，做到目標達成式的學習。
【關鍵詞】腦血管病醫學教育；腦血管病?？婆嘤?；神經科恐懼癥；長期課程；臨床教育者
受人口老齡化及缺血性卒中高致殘率、高致死率的影響，全世界對腦血管病?？漆t師的需求日益增長。然而，對神經科的畏懼以及腦血管病?？婆嘤柌蛔銓е履X血管病?？漆t師相對緊缺[1]。師資配備不足，教學方法落后，治療手段有限，職業倦怠率高，神經解剖復雜，以及神經科查體困難等是腦血管病?？漆t師短缺的重要原因[2]。為此，美國醫學教育著眼于課程調整、師資培訓以及腦血管病亞?？平ㄔO，對本科生、醫學生及畢業后醫學教育進行了長程系統性優化，以引導更多人從事腦血管病專業。本文對此進行介紹和總結，為我國腦血管病?？漆t學教育發展提供思路。
1盡早開展本科生腦血管病相關教學
美國醫學教育類似我國的研究生教育，學生需完成普通本科學習并通過醫學院入學考試后，才能進入醫學院學習。調查研究發現，目前與神經科學有關的大學課程多以基礎科學為主，缺乏臨床教學內容[1-2]，僅有2.7%的本科生考慮選擇從事神經科工作[1]。因此，美國神經病學會鼓勵大學教育增加臨床教學，特別是腦血管病?？葡嚓P教學內容，用豐富有趣的腦血管病實例增加學生的感性認識。通過多種形式，如成立腦血管病學習小組，參加腦血管病基礎或臨床研究相關的實習項目，促進醫療機構與大學合作，鼓勵學術型腦血管病?？漆t師參與大學生教學等方法，增加大學生對神經科及腦血管病專業的興趣[1]。具體實施時，強調以不與本科生日常課程沖突為原則，借助大學校園、醫療機構或是網絡資源，制訂合理的教學計劃、學習目標及評估指標。導師在引導學生發揮自主性的同時，要幫助學生選擇課程，制訂學習計劃，包括學習目標、學習時長、工作責任及文獻閱讀量等。美國弗吉尼亞科技大學開設的“臨床神經病學實踐”項目將每周一次的75min理論教學和每周半天的臨床見習相整合[3]，不僅在教學中教授學生如何提出問題，解決問題，開展背景調查等研究方法，還通過臨床見習鍛煉了學生醫患溝通能力，培養了互相尊重、責任心和自信心等品質。該項目明顯增加了學生對包括腦血管病在內的常見神經系統疾病的認識，激發了大學生對腦血管病?？频呐d趣。
2針對性培養醫學生腦血管病相關基本功
醫學生對神經科的畏懼在學完神經病學基礎和臨床課程后甚至會更加嚴重，這與神經系統疾病繁雜，神經科解剖復雜及查體困難有關[2]。腦血管病病情變化快，工作中經常遇到溝通困難的情況，又進一步增加了醫學生對腦血管病的恐懼感。因此，醫學院神經科教育的調整強調以醫學生需求為中心，突出教學重點，提高醫學生參與度，幫助醫學生領會神經科的內涵，注重醫學生溝通能力的培養。臨床研究發現，上級醫師在查房前對患者病情進行簡單介紹，與醫學生說明需要溝通交流的重點，在查房后進行簡短的總結能夠明顯提高醫學生對腦血管疾病的理解及醫患溝通能力[4]。模擬教學是提高神經科查體教學效率，讓醫學生盡早接觸真實患者，培養其對神經科興趣的有效手段。美國西弗吉尼亞大學醫學院的“神經科日（NeuroDay）”課程，將神經科查體教學與模擬查房相結合[2]。在正式授課前1周，學生先通過視頻預習神經科查體內容，了解解剖知識，熟悉教學內容。模擬查房時，將學生分為10～11人的小組，針對11位患有神經科典型疾病如腦血管疾病真實患者進行模擬診療。患者分布在不同房間，每個房間還配有1名指導老師，醫學生需要完成相應的病史采集及查體。通過“神經科日”的沉浸式學習，醫學生對腦血管病等常見疾病有了感性的認識，鍛煉了神經系統查體及溝通能力，減少了對神經病學和腦血管病?？频目謶指小?/p>
3健全腦血管病?？婆嘤栿w系
全面清晰的專科培訓體系是學科儲備人才的關鍵。美國自2003年起設置了具有專業認證的腦血管病?？婆嘤朳5]。近年來，隨著大血管閉塞卒中血管內治療的發展，又派生出了神經介入亞?？?。神經科住院醫師完成4年住院醫師培訓后，繼續1～2年的腦血管病或神經重癥專科培訓，再接受2年的神經介入亞?？婆嘤枺罱K成長為神經內科體系培養的介入醫師，約占神經介入醫師的1/3。與神經外科或影像科專業培養的神經介入醫師相比，神經內科介入醫師能夠為卒中患者提供全程醫療服務，包括急診室初診、溶栓、血管內治療、重癥監護、住院治療及出院后門診隨訪。為了進一步優化神經內科介入醫師培養體系，打破職業發展壁壘，美國醫學教育從導師任職、輪轉科室分配及教學模式，如利用虛擬現實仿真技術等增加學員動手機會等方面進行調整，不斷對神經內科介入醫師培訓進行完善[6]。
4強化醫學教育師資培訓
師資是醫學教育的核心，也是吸引專業人才的重要資源。為了完善師資儲備，美國神經病學會將神經病學醫學教育設定為一個專門的亞?？啤？婆嘤枙r長為1～2年，培訓內容包括課程設置、教學方法研究等[7-8]。同時，鼓勵臨床醫師參與教學工作，注重“臨床-教育者（clinician-educators）”的培養，對醫師的教學能力進行考核，設立專門的教學晉升路線。在美國，神經科住院醫師是醫學生近1/3醫學知識的來源[7]。因此，對住院醫師進行醫學教學能力的培訓和考核是改革的重點。改革建議設置專門的教學課程，將教學能力如教學理論、教學技巧等作為住院醫師培訓核心勝任力的考核指標[8]。耶魯大學醫學院設置了住院醫師長期臨床教學培訓項目，培訓內容包括啟迪式課程、核心領導力培養、床邊教學以及導師能力培訓等。住院醫師不僅是臨床課程小組學習的領導者，還可以利用情景模擬，以“教師”的身份進行教學。通過培養住院醫師的核心臨床教學能力，實現高效率的腦血管病相關教學，增加醫學生及住院醫師對腦血管病專業的興趣[7-8]。
5討論和建議
【關鍵詞】：臨床技能競賽；臨床醫學教育；醫學生；影響
【中圖分類號】：G642．0【文獻標志碼】：A【文章編號】：10045287（2016）01000603【DOI】：10．13566／j．cnki．cmet．cn611317／g4．201601002
醫學是一門非常注重實踐的學科，因此臨床技能培訓是臨床醫學生向一名合格臨床醫師轉變的關鍵步驟。但在醫療環境的改變、體制的改革等多種因素共同影響下，醫學生實際的動手操作機會逐漸減少?，F今社會對臨床醫師的要求不斷提高，如何加強臨床技能培訓已成為醫學教育界普遍關注的問題。為此，衛生部聯合教育部委托北京大學醫學部于2010年舉辦了第一屆主題為“奉學道、尚醫德、精醫術、展風采”的全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽。旨在通過競賽活動，引領全國臨床醫學教育改革，促進醫學生臨床能力的培養，及時發現我國醫學生臨床技能培訓過程中存在的問題，為逐步規范我國醫學教育中的臨床技能操作將起到推動作用［1］。該文結合西京醫院參賽學員及教師的賽后總結，針對學校臨床教學過程中存在的問題，探討臨床技能競賽對臨床實踐教學的影響及啟示。
1我國醫學院校臨床技能教育的現狀
隨著《中華人民共和國執業醫師法》、新的《醫療事故處理條例》和《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》等法律法規的相繼出臺，醫學生的臨床實踐空間受到了很大程度的限制。同時，醫學院校招生規模逐漸擴大，導致臨床實踐資源相對不足。再加上醫療環境的改變，患者對實習醫師的抵觸態度，導致臨床實踐機會大大減少。在這樣的環境下，醫學生的主動性和自信心也會受到沖擊，從而很大程度上制約了醫學生的臨床實踐。一項調查研究表明，臨床實習階段約22．6％的學生潛心考研，71．6％的學生則忙于找工作［2］，這樣一來，實習時間明顯被壓縮，且實習專心程度也大打折扣，臨床醫學生培養效果不盡如人意。
2臨床技能競賽的利弊
2．1臨床技能競賽的利處
2．1．1有助于提高臨床實踐教學水平，促進臨床實踐教學經驗的交流由于日常臨床工作及教學、科研任務的繁重，各院校、各學科的臨床教師缺乏互相之間交流學習的平臺，這對醫院人才培養的多元化、教學方法的改進都是很大的阻礙。全國醫學生臨床技能競賽為各大高校提供了一個相互切磋、經驗交流的平臺。各高等醫學院校教師相互學習，進行教學方法與經驗的交流，有助于將多種教學方法引入臨床技能教學中去，推動了臨床技能教學模式的發展和創新。2．1．2優化了教師自身教學水平，鍛煉了教師隊伍臨床技能競賽學生參賽的水平的高低凸顯的是各院校教師隊伍的水平。競賽促使各院校對技能教學提出更高要求，對參加臨床技能培訓的所有教師學校嚴格選拔、集中培訓以規范教師的臨床技能操作。定期開展臨床技能教學研討會，運用多媒體教學、真人模擬、人機對話等多種教學方法，通過模擬訓練、病房實踐、角色互換等多種途徑提高教學效率，形成了良好的教學氛圍。2．1．3可促進相對統一的臨床技能操作標準的形成由于國內各地區發展不平衡，導致各院校的醫療操作標準差異較大。臨床技能競賽融合了各參賽院校技能操作的優缺點進行相互補充，有助于確立全國范圍內同行普遍認可的針對醫學生的臨床基本技能操作規范。同時隨著操作標準的確立，使醫學生的臨床技能培訓有標準可依，對醫學生打好臨床基本技能的基礎極為有利。2．1．4調整教學安排，重視實踐教學以往各大院校只注重醫學基本理論的教與學，對臨床技能教學的重視程度不夠，考核形式化，以致于技能培訓形同虛設。隨著醫療環境的改變，醫院對醫學生的臨床技能操作水平有了更高的要求，只有在技能操作較為熟練的情況下，才有可能在臨床實踐中得到更多的操作機會。因此，重置課程安排，開設臨床技能課程勢在必行。很多院校編寫臨床技能教材，增加實踐課程比重，對于臨床技能教學提出了明確的目標、內容及考核標準。其在很大程度上促進了醫學生臨床技能的實踐與提高，使學生對醫學基本理論有了更為深刻的認識和理解。2．1．5促進了醫學生綜合素質的培養臨床技能競賽不只是臨床操作技能的比拼，更是對醫學生的人文素養、溝通能力、心理素質、應急能力、臨床思維能力等全方面的考驗。隨著競賽的開展，醫學生的綜合素質考察所占比重越來越大，貫穿技能操作的始終，這對傳統醫學教育模式是一個極大的沖擊，促進了醫學教育模式的轉變。
2．2臨床技能競賽的弊端
2．2．1臨床技能培訓的推廣受到限制由于參賽學生只占到應屆畢業學生極少的比例，同時受到教學成本及投入資源等因素影響，導致為競賽制定的大量、高強度的臨床技能培訓計劃不能普及。另外，競賽的性質可能會導致部分醫學院校過分追求比賽名次，使臨床技能培訓成為極少數人的精英教育，提高了極少部分醫學生的臨床技能水平，但不能惠及全部醫學生［3］。這與臨床技能競賽的初衷背道而馳，也不符合醫學教育本質。因此，參賽選手的優異表現并不能代表院校的整體真實水平。2．2．2模擬臨床操作的限制性首先模擬臨床操作與臨床實際教學有較大差別，醫學生的人文知識、醫患溝通能力、臨床思維與決策能力等必須在床邊進行培養，以培養其真正能解決臨床實際問題的能力。而模擬臨床場景只能部分提高操作技能，與培養醫學生臨床基本能力有一定差別。其次，模擬臨床操作是死板、機械化的，并不能表現真實的臨床操作效果。由于每個考試環節時間緊張，考生只能快速地在各個得分點上進行操作，而其他非重要環節會有意識忽略，使得很多操作點到為止，與臨床實際操作相差較大。
3對臨床技能培訓的思考和建議
3．1相對固定教師隊伍，按周期進行人員更替
優秀的臨床帶教隊伍對于臨床技能教學的作用是不言而喻的，是保證培訓質量的基礎。首先，應加強臨床教師隊伍的選拔和培訓，搭建一支專業的臨床技能教學團隊。不斷制定和完善培訓相關獎勵制度以保證其積極性和教學高質量運行。而教師也應及時學習新技術，與時俱進，優化自身教學能力。為了保證教師隊伍的相對穩定和周期性的人員更替，可考慮每個相關專業選擇兩名高年資主治醫師或年輕的高級職稱臨床醫師作為教師，保證教學團隊的質量和活力。其次，臨床技能培訓也是對教師隊伍的鍛煉，因此可固定周期進行人員更替。比如：每年每個專業更換一名教師，這樣保證每年每個專業都有一名有經驗的教師和一名新教師。既保證了教學質量，又可定期讓新教師接受鍛煉，逐步擴大臨床醫師參與的廣度，最終提高整個醫學院校教師隊伍的實力。
3．2注重平時本科基礎教育，發揮學生主觀能動性
目前，大多數參賽院校對參賽學生的選拔是在實習之初，然后在培訓過程中經過層層篩選，最終選出4人參賽隊伍，隊伍確定后再進行最后階段的沖刺培訓。這種選拔培訓方式有違臨床技能競賽的初衷，未達到全面推動本科醫學教育的目的。因此，筆者認為應從本科醫學基礎教育、臨床見習、臨床實習這3個層面全面加強醫學生的教育，使其不僅醫學理論知識過硬，而且臨床思維得到很好的鍛煉。這樣，不僅使本科教育的整體水平得到了提高，而且在此基礎上，進行優中選優的選拔培訓，可以得到事半功倍的效果。其次，要切實從學生的角度出發，制定相應激勵政策（如留校及優先就業，等）以調動全校學生廣泛參與的興趣和主動性。
3．3完善臨床技能培訓基地的建設
醫學院校可以以臨床技能競賽為契機，完善臨床技能培訓基地的硬件和軟件的建設。另外，延長訓練基地開放時間，使所有的學生可以有充足的時間在訓練基地進行重復操作練習。學生之間相互比較，糾正對方操作的不當，提高技能訓練的質量。
3．4重視醫學生心理素質的培養
我國醫學教育往往只注重專業教育，而忽視心理素質的培養。隨著社會的快速發展，社會競爭越來越激烈，一些心理素質差的年輕醫師在競爭中往往不能正確把握自己，難以勝任工作和適應社會發展需要。心理素質在臨床技能競賽中也占有重要地位。我們發現，平時訓練時思維敏捷、動作熟練的學生，在競賽場這種緊張激烈的氛圍下，會出現出汗、手抖等一系列癥狀，甚至會出現操作的頻頻失誤，不能正常發揮自己的水平，最終嚴重影響競賽成績。因此，在平時的培訓中尤其要注重學生心理素質的培養，使其不僅能在競賽時臨陣不亂，而且在以后的工作中也能沉著穩重。
3．5開展電視轉播，注重賽后總結
通過電視轉播使沒有機會到現場感受和觀摩的人們也可以感受到賽場實況，使更多的師生對競賽有直觀的感受［4］。注重賽后的總結工作可以讓我們更加清楚地認識到在以往的培訓過程中有哪些優勢及不足。優勢該如何發揚，不足該如何彌補。我們還會在每次競賽結束后，組織參賽學生進行臨床操作視頻的錄制，用于第二年的競賽前培訓，從而保證了操作訓練的標準性和一致性，取得了良好的效果。這些視頻資料以后在全體醫學生的臨床技能培訓教育中也發揮了重要作用。臨床技能競賽的開展利大于弊。其不僅可以促使醫學院校完善臨床技能培訓基地的建設，而且可以提高教師隊伍的質量和醫學生臨床技能培訓的整體水平，提高醫學生進入臨床前的綜合素質，最終推動全國臨床醫學教育改革。
參考文獻
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［3］張津銘，劉春艷，劉文勵，等．醫學生臨床技能競賽對臨床技能教育的啟示［J］．醫學與社會，2013（4）：8588
高素質醫學人才不僅要求具備良好的醫學技能和職業道德素養，還要具備一定的醫患溝通能力，才能適應現代醫學服務模式的要求。從醫務人員接診患者的那一刻，醫患溝通便已經開始，它是維護和諧醫患關系的重要渠道，醫務人員的肢體動作、語言表達方式都會影響醫患溝通效果。但醫患之間還有一種正式的溝通，關于患者病情、疾病診療操作、疾病預后等，是醫務人員在專門的場所，向患者及其家屬所做的溝通，醫院管理制度的要求，也是侵權責任法的要求。醫患溝通能力已經成為醫務人員的基本技能。醫學生是一個醫患關系中的特殊群體，是醫療活動的主體之一，提高醫學生醫患溝通能力和技巧，是高素質醫學人才培養的組成部分。
1 醫學院校醫患溝通能力培養現狀
我國傳統的醫學教育重視醫學生專業知識的灌輸，學生成績考核主要是理論考試。近年來，醫學院校逐步加強了學生臨床技能的培養，但主要在于臨床診療操作和臨床思維能力方面。對于醫學生醫患溝通能力、衛生法知識、職業規范等人文學科的培養明顯不足。當醫學生進入臨床階段以后，由于角色轉換，常出現面對患者后自信心缺失、過分緊張焦慮。極少數醫學生由于缺乏衛生法常識，對于醫療管理制度不熟悉，違反執業規范或醫德規范，引發醫療糾紛。
近年來，國內少數地方醫患糾紛不斷，醫療糾紛所造成的直接后果是人們對醫療行業的社會評價普遍下降，醫務人員的職業成就感缺失，醫患雙方的信任度降低。避免醫療糾紛、緩解醫患矛盾、重建和諧的醫患關系成為社會各界的共識。
有人總結分析了目前主要的醫患糾紛的產生原因，產生醫患糾紛的直接原因是醫療行為違法、醫療活動未達到預期結果、醫療意外，間接原因是少數醫務人員的個人修養、職業道德素質、語言技巧不足[1]。近年來，衛生管理部門和醫師行業協會出臺了多項措施規范醫療行為，加強執業培訓，強化監管，以進一步推進醫療衛生工作法制化、規范化、人性化，促進醫患互信?？傮w來說，這些努力在行業作風建設、執業道德規范建設等方面有了積極的作用，醫療糾紛正在減少，醫患之間的互信增強。醫學生醫患溝通能力也是醫學教育的重要組成部分，從醫學生教育階段開始，積極推廣依法執業、加強臨床醫學生醫患溝通能力培養已經勢在必行[2]。
2 醫患溝通能力培養要注重醫師的人文素養
“以患者為中心”的醫療服務模式對醫學生人文素質的要求日益提高。在醫患溝通過程中，醫生展現給患者及其家屬的不僅包括醫學知識，還包括了醫生的人文素養?；颊邚尼t務人員的言行舉止中感受到他們的專業素養、職業道德、個人修養。我國大多數醫學院校人文社會類課程較少，學校、教師與學生對人文教育課程的重視程度不夠，精神修養層面的教育引導不足。大多數情況下，醫生只能在實踐中依靠學習和工作閱歷不斷修正。高等醫學院校設置人文教育類課程，目前已經有學者開始探索大學生人文素質培養體系，涉及知識全面，體系完整，在醫學本科教育層面的實踐操作性不足[3]。但包括一些短期培訓，可能有助于提高醫學生的人文素養。
3 醫患溝通要提高語言交流技巧
“世界上有兩種東西能治病，一是藥物，二是語言?！边@是醫學家希波克拉底的一句名言，這表明，在治病方面，醫患之間的語言交流和藥物治療同等重要。選擇一個正式的場合，如醫生辦公室，會議室、會客室等，在基本的禮貌性問候以后盡早開始醫患溝通，最好能夠提前擬定一份文書，暗示家屬此次醫患溝通的嚴肅性。溝通的目的是要明確地、清楚地用患者理解的語言向患者說明診斷、疾病嚴重程度及目前可供選擇的治療手段的好處和醫療風險。根據患者及家屬的文化層次，選擇其能夠理解的形式做好病情告知、預后交待。例如打比方、舉例子的方法等。使用專業性太強的醫學術語，即使勉強在溝通單上簽字，他們其實沒有真正理解溝通意圖，這種醫患溝通是失敗的。
在臨床醫學生進入臨床實習階段以前，可以針對臨床醫學生進行短期培訓，由具有豐富臨床經驗的醫生或醫療管理人員，通過以往醫患溝通成功或者失敗的例子，將經驗和教訓在課堂上展示給學生，用于指導實踐。
4 醫患溝通需要熟練掌握衛生法知識
《侵權責任法》的實施，要求醫務人員將患者知情權、隱私保護權利以法律的形式加于保護。醫務人員執行醫患溝通制度，不再只是醫院管理的要求，它還被賦予了法律責任[4]。有人分析了目前國內部分醫患糾紛的成因，醫患溝通不足占約80%[5]。醫務人員必須更加重視醫患溝通的執行。醫學生在學校除了接受基礎醫學教育以外，還應該重視醫患溝通能力的培養。一個患者在門診和住院期間可能需要多次醫患溝通，醫患溝通既是侵權責任法的要求，也是包括侵權責任法在內的各項衛生法學在醫療活動中的運用。醫患溝通不同于健康宣教，醫患溝通的目的是告知患者病情，讓患者及家屬理解醫務人員的診療方案可能結局及可能存在的風險。比如患者輸血知情談話，需要告知其目前輸血的必要性，能夠給患者帶來的收益。同時要通過引用以往的統計數據或者醫學原理，告知輸血反應的產生原因，輸血可能存在細菌和病毒感染的原因及其發生率。輸血前醫患溝通，醫務人員必須熟練掌握與輸血有關的《中華人民共和國獻血法》、《侵權責任法》、《衛生部臨床輸血技術規范》等法律法規。只有熟練掌握各項衛生法知識，醫患溝通才能更加規范和高效。
1更新觀念，從職業道德的高度認識構建和諧醫患關系的重要性
我院內科具有優良的教學傳統，既重視對醫學生進行“三基”（基礎知識、基本理論、基本技能）和“三嚴”（嚴肅態度、嚴格要求、嚴密方法）的培養，也注重教書育人，帶教老師以身作則，培養醫學生對患者的愛心、細心和熱心。但是，有部分教師忽視了對醫學生的醫患溝通能力的培養。針對這個問題，我們組織各級的臨床帶教老師認真學習了世界醫學教育聯合會（WFME）所制定的《醫學教育國際標準》［3］，讓大家充分地認識到培養醫學生的醫患溝通能力不僅是現代醫學模式對高等醫學教育的新要求，也是臨床帶教老師的職責所在。一位青年帶教教師在回顧自己的成長過程時說，舊的醫學教育模式忽視了醫患溝通能力的培養，使醫學生對構建和諧醫患關系在醫療衛生服務工作中的重要性認識不足，導致大多數醫學生在臨床學習過程中，只關心如何掌握疾病的診治，而忽視了與患者的交心，有個別醫學生甚至只考慮自己的學習和臨床實踐，而不顧及患者的感受或病情的變化。有研究指出，醫療糾紛的發生多是由于醫生與患者之間缺乏交流或語言不慎，導致患者及其家屬對醫院或醫生不滿而引起的。歷史的經驗值得借鑒。通過學習我們認識到，對醫患溝通能力的培養不僅是提高醫學生綜合素質的要求，也是教書育人的一個重要環節，是每一位臨床帶教教師的責任和義務。
2結合內科診治過程，加強溝通技能的培養
內科學是臨床醫學課程中的一門重要課程，講授的病種較多，包括了多發病與常見病，其中的一些疾病與外科學、傳染病學等其它的臨床課程密切相關。在內科疾病的診治過程中，傳統的、常用的體查方式是視診、觸診、叩診、聽診，例如觀察患者皮膚、粘膜顏色的變化，叩診心界，觸摸肝、脾，聽診心、肺等，所有這些檢查過程均需要得到患者的適當配合，特別是針對女性患者進行心臟的有關檢查時，更需要在檢查前把檢查的方法、目的向她們講解清楚，以免引起誤會。帶教老師除了向學生講解上述與患者溝通的目的和技巧外，還應強調一些檢查的“常規”，如為女性患者作體查，特別是進行觸診、叩診時，需要有一名護士或另外一位醫生在場，不能“單獨作戰”。臨床上，在進行具體醫療操作前，帶教老師應認真地講解操作的目的、方法、適應癥、禁忌癥，并作出規范的操作演示。而當醫學生進行實際的操作學習時，帶教老師應加強防范意識，放手不放眼，認真觀察醫學生在整個操作過程中是否符合規范。當操作示教結束時，帶教老師除對醫學生及時總結整個操作過程的優、缺點外，還要適時地與患者進行溝通，多講一些鼓勵患者的話語，讓患者有被尊重的感覺，以增強戰勝疾病的信心，由此也讓醫學生領會與患者溝通的技巧。
3加強崗前醫患溝通的能力培訓
國外的醫學院校比較重視培養醫學生的醫患溝通技巧，如美國的醫學院開設了《與病人溝通》等課程。在國內，僅在一些試點的高校設置了《醫患溝通學》課程。我們認為開設一些有關醫患溝通的理論課程是必須的，但更重要的是在臨床教學中能做到學而致用，把醫患溝通能力的培養貫穿在整個臨床教學過程中，內科學的臨床教學應為此作出積極的探索。為了達到此目的，我們在醫學生進入內科學的實習之前，為他們進行了崗前培訓，講授內科各?？频呐R床實習要求、注意事項。崗前培訓的另一個重點內容是針對醫學生在醫患溝通上所存在的普遍問題，例如醫患溝通意識薄弱，只關注病的本身，而不關心患病的人，醫療風險意識及法律意識不強，面對患者時自信心不足，怕說錯話，怕與患者溝通等，從職業道德、法律、倫理、心理等方面進行教育；講授的方式也是多種多樣，有教師講座示范，有高年級醫學生談體會，錄像播放等。通過崗前培訓，使醫學生強化了醫療法制觀念，認清醫療形勢，提高對構建和諧醫患關系重要性的認識，增強了面對病人的自信心，為進入內科臨床實習打下了良好的基礎。
4重視語言技巧訓練
關鍵詞：生物信息學；醫學；教育；建議
生物信息學（Bioinformatics）是一門發展迅速的生物學分支學科，由生物學、計算機學、信息管理學、應用數學及統計學等多門學科相互交叉而形成，本質是利用計算機技術解決生物學問題，通過信息的處理和整合實現發現和創新。它主要包括以下3個方面的內容：①生物數據的收集、整理、存儲、檢索、加工、分析和整合；②生物系統和結構的建模；③與生物科學相關的計算機技術的應用，這個范圍還在不斷的擴增中［1］。醫學生物信息學是指以醫學研究和臨床應用為中心開設的生物信息學，本文討論的內容主要圍繞醫學生物信息學展開。近20年來，互聯網、數據庫和計算方法的發展，為生物信息學的研究提供了更為廣泛和靈活的方法；多種模式生物基因組測序的完成，功能基因組、蛋白質組研究的開展，各種高通量生物實驗技術快速發展為生物信息學，提供了更大研究空間的同時，也對海量的生物學數據進行有效地挖掘和整合提出了嚴峻的挑戰；而以基礎研究與臨床醫療結合為宗旨的轉化醫學的興起對銜接二者之間的橋梁———生物信息學，提供了廣闊的應用空間。對生物信息學人才的熱切需求，以及上述機遇和挑戰導致了生物信息學專業在全世界的蓬勃發展。以美國為例，在1999年之前，全美只有6所大學設置有計算生物學與生物信息學專業，而到2002年，則有31所大學設置了計算生物學與生物信息學專業博士學位，其中有12所大學是在2001年～2002年之間設置的這門專業［1］。這些大學通常以生物學、生物統計學、計算機科學或者生物醫學信息學為依托設置這門專業，不同大學對該專業學生的培養模式也有所不同。在我國，很多高等院校將生物信息學作為專業課程設立，醫學高等院校也逐步將其作為基礎課程或選修課設立。作為一門新生學科，生物信息學在大部分院校尚處于探索階段，沒有成熟完善的教育模式可以借鑒［2］。在這種情況下，來自前期已畢業學生和用人單位的反饋意見對生物信息學教育模式的總結提高具有重要意義。作為一名臨床醫師和醫學研究人員，筆者深刻體會到在實際工作中，無論是自身合理應用生物信息學知識進行思考和設計，還是找到能夠迅速融入并滿足實驗室研究和臨床工作需求的生物信息學專業人才都不是一件容易的事情。因此，本文作者就自己的一些切身體會，結合文獻和思考，對我國醫學生物信息學人才培養列舉了一些意見和建議，希望能夠在生物信息學教學模式的完善中起到微薄的助力作用。本文著重探討信息技術在醫學領域中的應用，側重于醫院信息管理和信息系統建設方面的醫學信息學（Medical Informatics）不在本文討論范圍內。理想的醫學生物信息學人才培養目標應該是這三類人的集合：①計算機專家，掌握計算機算法、計算機語言、軟件、數據庫結構和相關知識框架，以及硬件知識；②生物信息學專家，具有熟練應用計算機儲存、處理、分析和整合相關生物信息的能力；③基礎研究或臨床工作者，具有查閱文獻，提出生物學或臨床醫學問題，合理使用上述生物信息學來思考、設計和解決問題的能力，并能收集和正確提供用于研究的初始數據。結合我國實際情況，想讓臨床醫學專業學生或醫學生物信息學專業學生同時完成以上3個方面的培訓顯然不切實際。理想的培訓模式，是通過對臨床醫學專業和醫學生物信息學專業學生不同側重的培訓，再通過二者的合理分工和配合，來滿足以上3個方面的需求。對醫學院校學生，尤其是醫學研究生，生物信息學培訓的內容應側重于對其計算思維能力和信息學應用能力的培養，目的是使其能熟練地從生物信息學角度發現和提出生物學或臨床醫學方面的科學假設，針對該假設設計合理的研究方案，并為后續研究提供正確的初始數據；對以生物醫學為中心的信息學專業人才培養，內容應側重于對其計算機技術和生物信息學在醫學實踐應用方面能力的培養，目的是與前者配合，指導并幫助其完成科學假設的設計，對前者提供的初始數據進行管理、存儲、檢索、分析和整合，以及完成更高要求的計算機技術方面的應用，例如應用軟件的設計，生物系統和結構的建模，等等。
1 醫學生的計算生物學與生物信息學思維培養
本部分特指醫學專業學生的生物信息學教學，部分醫學院校開設的醫學生物信息學專業教學將在下一部分中提及。無論是醫學基礎研究，還是以循證醫學為代表的臨床研究，生命科學研究的一般過程，都遵循發現問題資料查詢預實驗提出科學假設設計實驗驗證假說資料查詢和結果分析科學理論總結的基本思路［3］。在這個過程中，計算生物學與生物信息學不僅是進行資料查詢和結果分析的重要工具，更應是在提出科學假設和實驗設計階段就需要貫徹執行的理念和思維方式。換言之，具體的生物信息學與分子生物學實驗一樣都是驗證生物醫學假說的實驗方法，是將一個生命科學假設用計算和信息學思維方式表達和實現的過程。在我國，絕大部分醫學基礎研究和臨床研究課題都是由醫學院校畢業的臨床工作者設計和申請的。由于臨床醫師大都承擔了繁重的臨床工作，申請者親自完成課題的機會很少，獲批課題的具體實施及數據管理、存儲、檢索、分析和整合多由研究生或實驗室工作人員負責。因此結合我國的實際情況，將生物信息學與具體課題耦合，即將一個科學假設用計算和信息學表示并有效實施的思維和實踐培訓，才是醫學生生物信息學培訓的中心內容。由于我國臨床醫學教學采用長學制（5年、7年或8年）教學，對實踐性和針對性都很強的生物信息學而言，過早或過于籠統的培訓都顯得意義不大，所以筆者認為針對醫學生的生物信息學培訓安排在研究生階段是比較合適的，教育中心是以醫學研究需求為指導，強調信息學思維培訓和實踐操作。具體提出的建議有兩點，一是根據學生專業背景調整理論教學內容。醫學院校學生的數理基礎、計算機基礎及統計學理論基礎不能和工科院校的學生相比，醫學專業包括基礎醫學、臨床醫學、口腔、預防等專業，涉及廣泛，各個專業背景的學生對這門課程的需求不盡相同。因此在理論課程上，要根據不同的專業背景和研究內容形成“個性化”的培養方案，目的是讓學生有選擇有針對性地掌握相關生物信息學內容，例如數據庫的類型和選擇，常用軟件的種類和應用等，同時又不會對過于高深的生物信息學理論產生反感。二是結合研究生階段的課題，開展研究內容模擬和實踐操作練習。為了更好的配合研究生階段的課題，可將《生物信息學》開課時間調整到研究生階段的第三學期，即在學生進入課題研究階段之后，讓學生在清楚面臨的課題內容后，有針對性地學習在完成課題過程中要使用到的知識、工具和解決問題的思路，包括文獻查閱、保存、編輯，核酸序列查找和同源性比對及進化分析，PCR引物設計，基因功能、結構預測，調控元件及轉錄因子預測，蛋白質基本理化性質分析，跨膜區及信號肽預測，二級結構和空間三維結構的預測等。這樣學生的學習興趣和效率會大大提高。為了解決上課時間與課題時間沖突的問題，可以采用生物信息學授課老師加入導師組成員，通過網上教學和答疑、夜間授課、集中授課與個別指導結合等多種方式靈活解決。
2 以醫學為中心的生物信息學專業人才培養
如果說對醫學生進行生物信息學教育的目的是使其學會將一個生命科學假設用計算和信息學表示，并正確提供初始數據，那么以醫學為中心的生物信息學專業人才培養的目的，就是使其學會用計算機學和信息學處理并證實科學假設的過程。具體的內容包括，與實驗室工作人員和臨床醫生配合，從計算生物學與生物信息學角度指導并幫助其完成科學假設和課題內容設計；在課題實施階段對后者提供的初始數據進行管理、存儲、檢索、分析和整合，以及滿足后者更高要求的計算機技術的需求，例如應用軟件的設計，生物系統和結構的建模，等等。目前，計算生物學與生物信息學專業研究生的培養模式主要有3種：①以生物學為中心的多學科培養模式。理論教育以生物學為中心，在6～9個學期內陸續完成生物學部分課程（相當于普通生物學系1／3～1／4課程）的選修，然后根據興趣和實際情況選擇一個相關實驗室完成研究生課題。這種培養模式被大多數綜合大學采納。②以工程設計為中心的培養模式。③以醫學為中心的培養模式。指以醫學研究和臨床應用為中心設置計算生物學和生物信息學，絕大多數由醫學院校設置，側重生物信息學與臨床醫學的結合。在進入課題階段之前會有1～2年臨床相關概念和信息的培訓，主要開設的課程包括生物學、細胞生物學、分子生物學與基因組學、化學與物理學、計算機科學、數學和統計學等，甚至包括部分醫學課程，后期實踐階段通常選擇一個相關實驗室完成研究生課題?？偟目磥恚t學生物信息學基礎課程設置與國際趨勢相符，也符合以醫學為中心計算生物學與生物信息學的培訓要求。但從近年生物信息學專業研究生就業情況來看，確實存在素質參差不齊，學不能致用，不能很快融入研究工作等問題。筆者認為，這種現象可以從三個方面加以改進：①以職業發展和學位教育為導向，建立多層次、多形式的醫學信息學教育和繼續教育體系。各醫學院?？稍诮y一專業培養目標和定位的基礎上，根據自身的學科基礎和特色，結合學生畢業后的工作領域和就業方向，形成“個性化”的專業方向和培養方案。②加強師資力量的建設，形成以課程為中心的教學團隊?，F有醫學生物學教材內容寬泛、偏重理論，對實踐環節的指導較少，需要授課老師有選擇的挑選合適的內容并予以補充和完善。這對授課教師的素質提出了更高要求，要求其能根據實際情況因材施教，有所取舍，強化重點。目前，各院校教學團隊和師資力量配備受限，建議可以課程為中心，培養、引進學術帶頭人，從其他專業挑選骨干教師兼任等多種形式，形成以課程為中心的教學團隊。③實踐教學與綜合能力的培養。生物信息學是一門實踐性非常強的學科，要將“學有所長，學以致用”作為人才培養的最終目的?？梢酝ㄟ^構建開放式實踐教學平臺，建設實踐教學基地等方式盡可能強化實踐操作訓練［4］，后期部分學生可以結合個人興趣，本著雙向選擇的原則，將實踐階段訓練固定到導師和實驗室，并安排其參與完成某一項課題的設計、實施和總結，在整個過程中要特別注意培養學生的學習興趣和自學能力，強調知識的自我更新。
綜上所述，醫學生物信息學人才培養的最終目的是使生物信息學能滿足現代醫療和醫學研究發展的需要，使醫學生物信息學人才成為有效連接基礎研究與臨床醫療的橋梁，為現代醫學的發展提供新途徑［5］。
參考文獻：
［1］Mark Gerstein，Dov Greenbaum，Kei Cheung and Perry L．Miller．An interdepartmental Ph．D．program in computa－tional biology and bioinformatics：The Yale perspective［J］．Journal of Biomedical Informatics，2007，40：73－79．
［2］倪青山，胡福泉，饒賢才，等．醫學院校生物信息學實踐教學初探［J］．基礎醫學教育，2011，13（6）：538－539．
［3］張樂平，馮紅玲，宋茂海，等．生物信息學教學與醫科學生計算思維培養［J］．計算機教育，2012，19（4）：12－16．
［4］尋萌，陳艷炯，楊娥，等．《生物信息學》教學實踐探討［J］．西北醫學教育，2011，19（6）：1220－1223．
