時間：2023-02-24 23:56:04
序論：在您撰寫障礙管理論文時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
一、是否具有優質的作文起步教學，是兒童稚嫩、敏感、
纖弱心河里能否激起喜愛作文浪花的關鍵
在小學語文教學中，二三年級是起步作文的關鍵階段。大部分農村小學，由于師資質量上的問題，不少教師對學生造句的輔導，不是通俗地解釋某詞的意思，在學生真正理解之后，再啟發學生的思維，進行多角度訓練，達到比較熟練運用的目的，而是在學生一知半解之時，就舉出少得可憐的例句，替剛剛啟動思維的學生套上一個箍，把知識局限在一個小圈圈內。當著根據一定的意思綴段或綴文時，教師所舉例句上有的，學生有可能熟練運用，很快成段成文。而例句上無，綴段或綴文中所需要的，學生就會彷徨而不知所措。如無反復，就會加重一部分學生的心理負擔，感到“作文”難，從作文起步階段就開始產生逆反心理。正如前蘇聯著名的教育家蘇霍姆林斯基所說：“如果兒童感到學習困難，如果別人都能夠接受的東西他不能接受，那就說明，他在童年時期沒有從周圍的人那里獲得對于他的發展來說應當獲得的東西。兒童正是在這個年齡期——從一歲到七、八歲，變得頭腦遲鈍的?！币虼?，起步作文這一步抓不好，對學生以后的作文學習會產生十分嚴重的后果。
二、豐富多彩的作文教學，是激發學生作文情趣的源泉，
而生硬平淡的作文教學，則是阻礙學生作文進步的丘陵
隨著年齡的增長，學生心理發展的特點也在逐步變化。尤其是初中學生，學習興趣開始分化，而且興趣廣泛又不穩定。他們表現出有時特別喜愛作文學科，或者某種與寫作有關的活動，有時又特別喜愛另一門學科或另外一些活動。我們常?？梢钥吹揭恍W生數理化成績冒尖，但語文成績不佳，尤其是作文水平低劣，這就嚴重影響了學生整體知識結構的全面性和合理性。
那么，初中學生學習興趣的分化，除了心理發展的特點逐步變化的原因外，還有哪些原因呢？實踐告訴我們，教師業務素質的強弱、教學是否生動有趣、組織教學的新穎程度等是一個重要的原因。
因此，在這個階段，初中語文教師對于作文輔導的責任更為重大。其一，應采用多側面的訓練，拓寬學生學習寫作的內涵，例如在記敘文訓練中，可以分出寫人訓練、記事訓練、寫景訓練、狀物訓練等。在寫人訓練中可以分出寫人片斷訓練——肖像描寫、行動描寫、對話描寫、心理描寫、細節描寫；寫人完篇訓練——用綜合方法寫人、通過具體事件寫人、把題材歸類后從幾個不同方面寫人、用側面描寫的方法寫人、用對比方法寫人等。在記事訓練中也可以分出記事片斷訓練——場面描寫、事件片斷描寫；記事完篇訓練——單一事件描寫、復雜事件描寫等。在寫景訓練中又可以分出寫景片斷訓練——抓住景物特征寫環境的一角、按觀察的方位或層次描寫全景、固定觀察點與景物的變化、移動觀察點按移動的空間順序寫景、即景抒情與情景交融等；寫景完篇訓練——實景描寫、虛景描寫等。在狀物訓練中又可以進行靜物的描寫訓練、動物的描寫訓練和借物抒情的訓練。多側面訓練，可以避免寫作教學過程的枯燥和空泛，使教學內容充實全面，使學生學來有其味難盡的感覺。其二、采用生動新穎的教學方法，使學生在快樂中，提高寫作水平。諸如到野外春游，當場進行寫景訓練；課內進行限時口頭作文比賽；教師引導。學生當堂進行作文構思或評講辯論；布置對一個老師進行肖像描寫；布置記當天的某一堂課；布置觀察當天的哪一件事，并進行描寫；布置學生間相互進行肖像、個性、表現的描述；指定學?；蛞巴獾膶Ｒ痪拔?，要求即景抒情；指定教學生進行有意義的對話，其他學生當場進行描寫；布置對專一動物進行觀察描寫等。筆者曾運用以上這些活動形式對學生進行寫作訓練，常常達到妙趣橫生、寓教于樂而樂不可支的境地。學生學習寫作的興趣，因此而長盛不衰。
三、在學生生活實際的園地里，充分利用教材，強化課外
閱讀，以培養想象力為助動力，才有可能獲取作文教學的累累
碩果
學生感到苦惱的是作文，教師感到苦惱的是作文教學。作文是學生思想、生活、思維、語言的綜合反映。為什么有些學生對作文畏之如虎？關鍵在教師身上。首先，作文教學必須局限在學生生活實際的園地里，要寫學生所熟悉且有較深理解的東西。這樣，學生作文才不會味同嚼蠟，無物可寫。呂叔湘曾說過，命題作文是作文教學中的一個重要的方法。但這個命題又決定著學生寫作的成功程度。題目出得不好，主要表現在脫離學生生活實際，學生在無物可寫時，只好抄書抄報。寫作文無非是讓學生把腦子里的東西組織起來，表達出來，如果出題強人所難，學生就會勉為其難。因此，寫作教學中必須非常注意體察學生的生活，對他們所真正熟悉或者生活中肯定會出現的東西了如指掌，這樣，才能掌握寫作教學的主動權。
其次，充分利用教材本身的美感和吸引力，并通過強化課外閱讀，來培養、提高學生的寫作自覺性。眾所周知，一般的說來，教材就是范文，顧名思義，范文即典范之文。而不少教師在教學中對時代背景、中心思想、段落大意總是津津樂道，分析來、分析去，學生最后仍然無動于衷，或者毫無收獲，而在如何利用教材，引導學生寫作，提高學生的寫作能力等方面，則考慮甚少。另外，有的教師僅僅滿足于課上對課文的教學，對學生的課外閱讀不提倡、不組織，原因是怕影響課堂學習，這些同志把課外閱讀與課堂語文、寫作教學的關系對立起來了，忘記了教材學習、課外閱讀是寫作學習的寶貴源泉。我們難以想象，一個不愛讀書的學生能夠寫出高質量的作文。
第三、以培養想象力作為助動力，是提高學生寫作水平的重要方面。我們經常發現，不少學生的作文干巴巴，枯燥乏味，這正是缺乏想象力的表現。想象力是人類思維活動中的一個重要特點。黑格爾說：“如果談到本領，最杰出的藝術本領就是想象?！睈垡蛩固拐f：“想象力比知識更重要，因為知識是有限的，而想象力概括著世界上的一切，推動著進步，并且是知識進化的源泉?！睕]有想象力，就不可能有發明創造；沒有想象力，就不可能有藝術；同樣，沒有想象力，學生的作文水平也不可能有大的提高。那么，怎樣培養學生的想象力呢？因為發展想象力的基礎是觀察，所以教師應首先教育學生學會觀察，努力培養自己的觀察力，熱愛生活，熱愛社會，留心周圍的事物，處處做有心人，生活積累得多了，想象力就會逐漸豐富起來。其次，要明確，什么事情，都要親自經歷是做不到的，也是不必要的。要求寫強盜的人先去做強盜，寫特務的人先去叛國出賣情報，這是愚蠢和離奇的，也是做不到的。
隨著我國改革開放的深入、科技的進步和社會的發展，人們愈來愈清醒地認識到：未來世界的競爭是人才的競爭。黨和國家實施“科教興國”戰略，對基礎教育提出了更高的要求。目前素質教育受到人們普遍重視。數學作為自然科學最基礎的學科，“是研究客觀世界數量關系和空間形式的科學，具有很強的概括性、抽象性和邏輯性”［1］，是中小學教育必不可少的的基礎學科，對發展學生智力，培養學生能力，“特別是在培養人的思維方面，具有其它任何一門學科都無法替代的特殊功能”［2］。我們研究中學生數學學習的心理障礙與消除的目的是：（1）便于對數學教學活動進行較為全面系統的回顧和反思，以總結經驗，找準問題，發揚成績，糾正錯誤；（2）把握中學生學習數學的心理狀態，加強教學活動的針對性，提高數學課程教學的質量和效益；（3）試圖探討影響數學教學質量的因素及與素質教育相悖的有關問題，使數學學科價值能夠在教育過程中得到充分展現和有效發揮，更好地為實施“科教興國”戰略和現代化建設服務。
中學生數學學習的心理障礙，是指影響、制約、阻礙中學生積極主動和持久有效地學習數學知識、訓練創造性思維、發展智力、培養數學自學能力和自學習慣的一種心理狀態，也即是中學生在數學學習過程中因“困惑”、“曲解”或“誤會”而產生的一種消極心理現象。其主要表現有以下幾個方面：
1．依賴心理
數學教學中，學生普遍對教師存有依賴心理，缺乏學習的主動鉆研和創造精神。一是期望教師對數學問題進行歸納概括并分門別類地一一講述，突出重點難點和關鍵；二是期望教師提供詳盡的解題示范，習慣于一步一步地模仿硬套。事實上，我們大多數數學教師也樂于此道，課前不布置學生預習教材，上課不要求學生閱讀教材，課后也不布置學生復習教材；習慣于一塊黑板、一道例題和演算幾道練習題。長此以往，學生的鉆研精神被壓抑，創造潛能遭扼殺，學習的積極性和主動性逐漸喪失。在這種情況下，學生就不可能產生“學習的高峰體驗”——高漲的激勵情緒，也不可能在“學習中意識和感覺到自己的智慧力量，體驗到創造的樂趣”［3］。
2．急躁心理
急功近利，急于求成，盲目下筆，導致解題出錯。一是未弄清題意，未認真讀題、審題，沒弄清哪些是已知條件，哪些是未知條件，哪些是直接條件，哪些是間接條件，需要回答什么問題等；二是未進行條件選擇，沒有“從貯存的記憶材料中去提缺題設問題所需要的材料進行對比、篩選，就“急于猜解題方案和盲目嘗試解題”［4］；三是被題設假象蒙蔽，未能采用多層次的抽象、概括、判斷和準確的邏輯推理；四是忽視對數學問題解題后的整體思考、回顧和反思，包括“該數學問題解題方案是否正確？是否最佳？是否可找出另外的方案？該方案有什么獨到之處？能否推廣和做到智能遷移等等”［5］。
3．定勢心理
定勢心理即人們分析問題、思考問題的思維定勢。在較長時期的數學教學過程中，在教師習慣性教學程序影響下，學生形成一個比較穩固的習慣性思考和解答數學問題程序化、意向化、規律化的個性思維策略的連續系統——解決數學問題所遵循的某種思維格式和慣性。不可否認，這種解決數學問題的思維格式和思維慣性是數學知識的積累和解題經驗、技能的匯聚，它一方面有利于學生按照一定的程序思考數學問題，比較順利地求得一般同類數學問題的最終答案；另一方面這種定勢思維的單一深化和習慣性增長又帶來許多負面影響，如使學生的思維向固定模式方面發展，解題適應能力提高緩慢，分析問題和解決問題的能力得不到應有的提高等。
4．偏重結論
偏重數學結論而忽視數學過程，這是數學教學過程中長期存在的問題。從學生方面來講，同學間的相互交流也僅是對答案，比分數，很少見同學間有對數學問題過程的深層次討論和對解題方法的創造性研究，至于思維變式、問題變式更難見有涉及。從教師方面來講，也存在自覺不自覺地忽視數學問題的解決過程，忽視結論的形成過程，忽視解題方法的探索，對學生的評價也一般只看“結論”評分，很少顧及“數學過程”。從家長方面來講，更是注重結論和分數，從不過問“過程”。教師、家長的這些做法無疑助長了中學生數學學習的偏重結論心理。發展下去的結果是，學生對定義、公式、定理、法則的來龍去脈不清楚，知識理解不透徹，不能從本質上認識數學問題，無法形成正確的概念，難以深刻領會結論，致使其智慧得不到啟迪，思維的方法和習慣得不到訓練和養成，觀察、分析、綜合等能力得不到提高。
此外，還有自卑心理、自諒心理、迷惘心理、厭學心理、封閉心理等等。這些心理障礙都不同程度地影響、制約、阻礙著中學生學習數學的積極性和主動性，使數學教學效益降低，教學質量得不到應有的提高。
中學生產生數學學習心理障礙的原因是復雜的，既有教師、家長、社會方面的因素，也有中學生自身的因素。具體地講，存在的影響因素有如下一些：①“應試教育”大氣候影響，片面追求升學率、題海戰術使得教師和學生都忙于應付；②對素質教育缺乏科學的全面的理解；③教育質量評估體系和標準有待于進一步完善；④數學學科價值還未真正被廣大教師和學生所認識；⑤教法單調死板，缺乏針對性、趣味性和靈活性；⑥學法指導不夠，學生學習方法不對頭；等等。
二
如何引導中學生克服數學學習的心理障礙，增強數學教學的吸引力？這是數學教法研究的重要課題。筆者認為，必須轉變教學觀念，從“應試教育”轉到素質教育的軌道上來，堅持“四重、三到、八引導”，把握學生的心理狀態，調動學生學習數學的積極性和創造性，使學生真正領悟和體會到學習數學的無窮樂趣，進而愛學、樂學、會學、學好。
“四重”，即重基儲重實際、重過程、重方法。
1．重基礎
就是教師要認真鉆研大綱和教材，嚴格按照大綱提取知識點，突出重點和難點，讓學生清楚教學內容的知識結構體系及其各自在結構體系中的地位和作用。
2．重實際
一是指教師要深入調查研究，了解學生實際，包括學生學習、生活、家庭環境，興趣愛好，特長優勢，學習策略和水平等等；二是指數學教學內容要盡量聯系生產生活實際；三是要加強實踐，使學生在理論學習過程中初步體驗到數學的實用價值。
3．重過程
揭示數學過程，既是數學學科體系的要求也是人類認識規律的要求，同時也是培養學生能力的需要?！皬囊欢ㄒ饬x上講，學生利用‘數學過程’來學習方法和訓練技能，較之掌握知識本身更具有重要的意義”［6］。一是要揭示數學問題的提出或產生過程；二是要揭示新舊知識的銜接、聯系和區別；三是要揭示解決問題的思維過程和思維方法；四是要對解題思路、解題方法、解題規律進行概括和總結?？傊?，要“以啟發誘導為基幢，“通過學生自己的活動來揭示獲取數學知識的思維過程，進而達到發展學生能力的目的”［7］。
4．重方法
“數學方法是在數學活動中解決數學問題的具體途徑、手段和方式的總稱?！保?］所謂重方法，一是要重視教法研究，既要有利于學生接受理解，又不包辦代替，讓學生充分動腦、動口、動手，掌握數學知識，掌握數學過程，掌握解題方法；二是要重視學法指導，即重視數學方法教學。數學學法指導范圍廣泛，內容豐富，它包括指導學生閱讀數學教材，審題答題，進行知識體系的概括總結，進行自我檢查和自我評定，對解題過程和數學知識體系、技能訓練進行回顧和反思，等等。
“三到”，即教師要做到心到、情到、人到?！澳軌蛘嬲龅较雽W生所想，想學生所疑，想學生所難，想學生所錯，想學生所忘，想學生所會，想學生所樂，從而以高度嫻熟的教育技巧和機智，靈活自如、出神入化地帶領學生在知識的海洋遨游，用自己的思路引導學生的思路，用自己的智慧啟迪學生的智慧，用自己的情感激發學生的情感，用自己的意志調節學生的意志，用自己的個性影響學生的個性，用自己的心靈呼應學生的心靈，使師生心心相印，肝膽相照。課堂步入一個相容而微妙的世界，教學成為一種賞心悅目、最富有創造性、最激動人心的‘精神解放’運動”［9］。
“八引導”，即學科價值引導、愛心引導、興趣引導、目標引導、競賽引導、環境引導、榜樣引導、方法引導。
1．學科價值引導
就是要讓學生明白數學的學科價值，懂得為什么要學習數學知識。一是要讓學生明白數學的悠久歷史；二是要讓學生明白數學與各門學科的關系，特別是它在自然科學中的地位和作用；三是要讓學生明白數學在工農業生產、現代化建設和現代科學技術中的地位和作用；四是要讓學生明白當前的數學學習與自己以后的進一步學習和能力增長的關系，使其增強克服數學學習心理障礙的自覺性，主動積極地投入學習。
2．愛心引導
關心學生、愛護學生、理解學生、尊重學生，幫助學生克服學習上的困難。特別是對于數學成績較差的學生，教師更應主動關心他們，征詢他們的意見，想方設法讓他們體驗到學數學的樂趣，向他們奉獻一片摯誠的愛心。
3．興趣引導
一是問題激趣?！皢栴}具有相當難度，但并非高不可攀，經努力可以克服困難，但并非輕而易舉；可以創造條件尋得解決問題的途徑，但并非一蹴而就”［10］；二是情景激趣，把教學內容和學生實際結合起來、創設生動形象、直觀典型的情景，激起學生的學習興趣。此外，還有語言激趣、變式激趣、新異激趣、遷移激趣、活動激趣等等。
4．目標引導
數學教師要有一個教學目標體系，包括班級目標、小組目標、優等生目標和后進生目標，面向全體學生，使優等生、中等生和后進生都有前進的目標和努力的方向。其目標要既有長期性的又有短期性的，既有總體性的又有階段性的，既有現實性的又有超前性的。對于學生個體，特別是后進生和尖子生，要努力通過“暗示”和“個別交談”使他們明確目標，給他們加油鼓勁。
5．環境引導
加強校風、班風和學風建設，優化學習環境；開展“一幫一”、“互助互學”活動；加強家訪，和家長經常保持聯系，征求家長的意見和要求，使學生有一個“關心互助、理解、鼓勵”的良好學習環境。
6．榜樣引導
數學教師要引導學生樹立自己心中的榜樣，一是要在教學中適度地介紹國內外著名的數學家，引導學生向他們學習；二是要引導學生向班級中刻苦學習的同學學習，充分發揮榜樣的“近體效應”；三是教師以身示范，以人育人。
7．競爭引導
開展各種競賽活動，建立競爭機制，引導學生自覺抵制和排除不健康的心理因素，比、學、趕、幫爭先進。
理論基礎尚不完備生態農業是一種復雜的系統工程，它需要包括農學、林學、畜牧學、水產養殖、生態學、資源科學、環境科學、加工技術以及社會科學在內的多種學科的支持。
以前的研究，往往是單一學科的，因此可能對這一復雜系統中的某一方面有了一定的、甚至是比較深入的了解，但是對于這些方面之間的相互作用還知之甚少。因此，需要進一步從系統、綜合的角度，對生態農業進行更加深入的研究，特別是要素之間的耦合規律、結構的優化設計、科學的分類體系、客觀的評價方法方面。這種研究應當建立在對現有生態農業模式進行深入的調查分析基礎上，必須超越生物學、生態學、社會科學和經濟學之間的界限，應當是多學科的交叉與綜合，需要多種學科專家的共同參與，需要建立生態農業的自身的理論體系。
技術體系不夠完善在一個生態農業系統中，往往包含了多種組成成分，這些成分之間具有非常復雜的關系。例如，為了在魚塘中飼養鴨子，就要考慮鴨子的飼養數量，而鴨子的數量將受到水的交換速度、水塘容積、水體質量、魚的品種類型和數量、水溫、鴨子的年齡和大小等眾多條件的制約。在一般情況下，農民們并沒有足夠的理論知識和經驗對這一復合系統進行科學的設計，而簡單地照搬另一個地方的經驗，也是非常困難的，往往并不能取得成功。但目前在生態農業的實踐中，還缺乏技術措施的研究，既包括傳統技術如何發展，也包括高新技術如何引進等問題。
政策方面存在著需要完善的地方如果沒有政府的支持，就不可能使生態農業得到真正的普及和發展。而政府的支持，最重要的就是建立有效的政策激勵機制與保障體系。雖然目前中國農村經濟改革是非常成功的，但是對于生態農業政策的貫徹，還有許多值得完善的地方。在有些地方，由于政策方面的原因，使得農民不能對土地、水等資源進行有效的保護。
而農產品價格方面的因素，有時也成為生態農業發展的一個限制因素。因為對于比較貧困的人口來說，食物安全保障可能更為重要；但對于那些境況較好的農民來說，較高的經濟效益，可能會成為刺激他們從事生態農業的基本動力。
服務水平和能力建設不能適應要求對于生態農業的發展，服務與技術是同等重要的。
但目前尚未建立有效的服務體系，在一些地方，還無法向農民們提供優質品種、幼苗、肥料、技術支撐、信貸與信息服務。例如，信貸服務對于許多地方生態農業的發展都是非常重要的，因為對于從事生態農業的農民們來說，盈利可能往往在項目實施幾年之后才能得到，在這種情況下，信貸服務自然是必不可少的。除此以外，信息服務也是當前制約生態農業發展的重要方面，因為有效的信息服務將十分有益于農民及時調整生產結構，以滿足市場要求，并獲得較高的經濟收益。
另外，盡管必要的激勵機制是十分必要的，但生態農業應當更趨向于開發一種機制，以使農民們自愿參與這一活動。要想動員廣大的農民自覺自愿、并能夠自力更生地通過生態農業發展經濟，能力建設自然就成為一個十分重要的問題。到目前為止，并沒有建立比較有效的能力建設機制，對于更為重要的基層農民來說，很少得到高水平的培訓與學習的機會。
農業的產業化水平不高發展生態農業的根本目的是實現生態效益、經濟效益和社會效益的統一，但在中國的許多農村地區，促進經濟的發展、提高人民的生活水平，仍然是一項緊迫的任務。目前生態農業的實際情況還不能滿足這一需求，因為在一些地方，僅僅依靠種植業的發展，難以獲得比較高的經濟收益。中國加入WTO，既為中國生態農業的發展提供了新的機遇，也使之面臨著新的挑戰。為適應這一新的形勢，生態農業的發展還有許多的問題有待解決，而其中，農業的產業化無疑是一個極為重要的方面。
從另外一個方面來看，人口問題一直是中國社會發展中的主要問題之一。據估計，到2030年前后，中國人口將達到16億。土地資源相對短缺，耕地面積還在不斷減少，而人口在繼續增加，農村剩余勞動力的轉移也已經成為困擾農村地區可持續發展的一大障礙。為了解決這一問題，也必須通過在生態農業中延長產業鏈、促進農業的產業化水平來實現。
組織建設存在著不足在生態農業的發展過程中，組織建設是一個重要方面。正如世界環境與發展委員會在其報告《我們共同的未來》中所指出的那樣，新的挑戰和問題的綜合與相互依賴的特征，與當前的組織機構的特征形成了鮮明的對比。因為這些機構往往是獨立而片面，與某些狹隘決策過程密切相關。中國當前的生態農業，也同樣存在這種組織建設的不足。
一、我國保險險種創新的障礙
（一）財產保險險種創新難點及問題
目前，我國財產保險總的趨勢還是把目標盯在傳統的三大險種上，機動車輛保險、企業財產保險和貨物運輸保險仍占產險的絕大部分比例，而在國外產險業中占半壁江山的責任保險等在我國僅占很小一部分，而且傳統險種的發展也存在不少問題，具體體現在：
1、機動車輛保險雖持續增長，但賠付率卻居高不下。機動車輛保險在我國一直是龍頭險種，它撐起了財產保險的一片天，至今為止還沒有任何一個險種能與之抗衡，其地位和作用不言而喻。但以湖南省湘西等地為例，由于其地勢險要，出現了其賠付費超過其保費總收入、保險公司凈虧的現象，其他地區情況稍好些，但賠付率一直降不下來。
2、企業財產保險業務原地徘徊。隨著產業結構的調整和企業盈虧狀況的不確定，企業對保險的支付能力仍受到一定的影響。
3、貨物運輸保險經營有所滑坡。由于經濟體制改革進一步深入，市場發育不斷完善，該險種的發展應從規模和效益上得到根本改善。但受我國宏觀經濟及周邊國家和地區經濟復蘇緩慢的影響，其業務稍呈下滑趨勢。
4、責任保險發展滯后。目前責任保險在我國有著巨大的成長空間。九十年代中期，各地保險機構才開始試辦各種責任保險業務，且速度緩慢，一些直轄市和沿海城市對責任保險的重視程度好些，也取得了較好的收益，但大部分地區對之尚未引起足夠的重視，如有些地方多次發生礦井坍塌、公共娛樂場所失火等，也未吸取其教訓，對轉嫁其風險探討不夠。
（二）人身保險險種創新難點及問題
1、傳統壽險雖然總量呈增長態勢，但適銷對路的險種屈指可數。目前主要集中在養老保險和生死兩全保險等險種上，那種“生不見，死才給”的險種對人們已缺乏相當的吸引力了。
2、健康保險的廣泛需求和險種的吸引力矛盾仍困擾著健康保險市場。隨著醫療體制改革的深入，群眾盼望商業保險能擔負起公眾對健康保險需求的角色，一旦出現亮點，這個潛力將是驚人的。但現實情況是，目前所開發出來的一些險種或多或少存在一些遺憾。如：對于基本住院醫療費用保險而言，年費率達30%-50%，若選定一個較高的保障水平，如保險金額10萬元，每年需凈付出保費3000-5000元，對于年輕人及健康體而言，購買愿望不會太大；若選定一個較小的保額，如5000元—1萬元，保費可以在接受的范圍內，但無法解決客戶真正希望解決的問題，即醫療費用的高額性和不確定性。又如，對于重大疾病保險，年費率亦達25%-70%，且必須選定一個較高的保費水平，何況也無法解決一般性的疾病治療問題，等等。
3、非傳統壽險目前市場上雖然火爆，但前景的估測令人難以樂觀。自1999年10月，平安保險公司推出世紀理財投資連結保險開始，到目前為止，國內市場上已有九家保險公司推出了分屬于分紅保險，萬能壽險和投資連結保險的三大類十六個投資類的新險種。據2001年6月份公布的消息，目前北京保險市場上，投資類和分紅類保費收入已占總收入的50%.但是對于新型的壽險產品而言，除保障性的給付外，還要分給客戶一定的紅利和收益，如果保險公司單純靠增加保費收入來提高市場份額，而不注重自己的資產投資，如果還象《保險法》那樣對保險基金的投資方式加以種種嚴格的限制，那么等到保險事故發生時，或承諾到期時，保險公司將無力給付客戶。
二、各險種創新難度原因分析
（一）保險費率厘訂難以準確把握，為險種創新設置了一定障礙
由于我國保險業起步晚，要掌握某一險種純費率的參考統計數據還比較困難，即便是有些數據，但其可靠性也有待證實。就財產保險險種而言，主要是根據過去的經驗數據計算費率，而我國保險業務統計檔案建立的時間普遍不長，因此難以準確定價；另外，就目前來說，我國對短期險費率統得過死，搞“一刀切”，造成短期險費率過高，短期效益型險種業務拓展十分困難。對壽險產品而言，我國出臺的生命表的時間不長，并有待完善，這給壽險產品費率的厘訂帶來了一定影響；而且，傳統壽險產品體系的特點之一是固定預定利率，不管市場利率如何變，保險公司的費率都不可能隨意更改，所以遇到近幾年的銀行利率頻頻下調時，我國壽險行業的利差普遍損失嚴重。
（二）保險險種克隆多，針對性不強，組合性能差目前，保險市場上，各公司的主力險種大多類似，財產保險主要集中在傳統的三大險種上，而責任、信用、保證保險等僅占產險業務總量的10%以下，這個險種結構與加入WTO以后即將進入我國保險市場的外資保險企業相比嚴重失調。壽險方面，往往是一家保險公司推出的險種銷售狀況較好，其他保險公司則紛紛仿而效之，換一個名稱，在保險責任方面略作修改，即倉促上陣。因此造成保險產品雖多，但似曾相識，真正能供不同階層者選擇的險種并不多，而且大多主力險種是綜合型的，不能自由組合
（三）保險產品缺乏險種創新的市場環境
應該承認，我國民族保險業在險種開發上亦作出了很大努力，以中國人民保險公司為例，1998年僅區域性保險條款就有約1500多個，數量是相當可觀的，但是有效的供給卻很有限，在監管部門備案的諸多條款中實際上只有十幾個險種發展了起來，形成規模效益的險種更是寥寥無幾。另外，我國保險險種的創新缺少政策性扶持，體制完善不夠。險種創新需要技術、人才、管理和環境等，但目前我國保險知識產權尚未得到有效保護，缺乏創新的法制環境，在相當程度上影響了競爭的公平性，助長了價格戰。保險新產品被克隆的現象層出不窮，而且以更優惠的責任保障和價格損害了原開發公司的利益，長此以往，中國保險險種的創新能力又怎能得到培育？
（四）績效標準不合理，產品開發的后續工作跟不上
目前，中國的保險業大多還停留在粗放型經營階段，其績效評價主要以年保費收入為指標來衡量各公司的業績情況，以完成多少保費來決定員工的收入分配，這就導致業務人員片面追求保費收入而忽視公司的長遠利益，出現“重盈利，輕服務”、“收費見一見，平時不照面”、“不如實告知，蓄意欺騙客戶”、“續保不及時，理賠不到位”等現象時有發生。
再說，新險種的推行有一個過程，例如包裝、宣傳、策劃、銷售方式和渠道，相關人員的新險種專業培訓等，即使做到了這些步驟，有時也難免脫節。一般來說，業務人員愿意把精力放在自己比較熟知的險種上，而對有潛力的新險種，如投資分紅和萬能壽險等，由于其自身的證券知識和投資知識掌握不夠，說不清，道不明，客戶也只能“霧里看花，望洋興嘆”了。
三、推進保險險種創新的對策與建議
（一）險種創新需要制度和人力資源的保證
為鼓勵險種創新，必須進行制度上的鼓勵和保護。如對開發出優秀險種的部門和個人實行獎勵措施，制訂險種創新的規章制度。在公司行業之間，從法律上保護保險險種創新的知識產權和設計利益，對抄襲保險品種和條款的行為，應制訂嚴格的處罰措施。
此外，“入世”對保險來說，既是機會又是壓力，在知識經濟時代，急需專業精通、操作熟練的智能型的保險專業人才，因此，提高人力資源管理水平，占據人才競爭的優勢，這是保險業創新的源動力，也是我國保險業生存和發展的根本保證。
（二）貫徹效益優先原則，選準險種開發項目
對新險種開發項目的選定，需考慮三個因素：一是要有較充足的保源，只有保源充足才有開發和推行價值；二是要具備推行的有利條件，新設計的險種要考慮保險公司的技術條件，人員素質，地域優勢等；三是要兼顧兩個效益，即自身效益和社會效益，兩個效益的有機結合，是保證新險種順利推行的基本條件。
（三）厘訂費率科學合理，風險責任界定恰當
由于市場和客戶選擇的現實存在，費率的厘訂必然在選擇一個適合的客戶效用函數反映出的真實風險發生率的基礎與增長一定比例的附加保費（經營成本和部分來源）來確定，所以，要讓費率走向市場化，既不能過低也不能過高，過低則保險人虧本，過高則難以推行。
另外，風險責任范圍過寬，會大大影響保險人的效益，過窄則對市場缺乏吸引力。
（四）搞好市場調查預測，有前瞻性地開發新險種我們要密切關注社會需求的熱點，根據市場需求和未來走勢積極開發市場潛力大的險種。
對財產保險市場來說，第一，要大力開發各類責任保險產品，隨著我國法律體系的不斷完善和商品經濟的不斷發展，無論是企業還是個人都會面臨各種風險，因此，此類險種將有很大的發展空間；第二，要積極探討、研究開發高科技保險險種，以適應高科技發展需要；第三，對原有險種進行過濾、篩選和改造，優化業務結構。
對人身保險市場來說，首先，加大非傳統型險種的創新力度，加快培養和提高自主創新能力，改變對引進產品過度依賴和模仿的狀況，對引進的產品應和實際相結合，消化、創新，使其真正為我所用，實現跨越性發展。要對分紅險種進行深入研究，拓寬保險基金投資渠道，加大投資和保障型險種創新。其次，要加強健康和醫療險種研究。作為健康醫療保險產品的供給者，如果要滿足客戶的需求，所關心的問題有三：一是產品的定價及選擇，二是要提高承保率，三是要提品自由組合的險種。而要提高承保率，產品險種的自由組合是其必然出路。
（五）改革績效評價標準，由粗放型向集約型增長方式轉變
無論是產險還是壽險，都不能單純以保費作為績效評價標準，而要與國際慣例接軌，必須鼓勵集約型經營模式，以實現利潤最大化的經營目標。
（六）做好與險種創新相配套的有關工作
1、媒體推廣工作。通過報紙、電臺、銀行、柜臺、郵局網點、各大商場等高覆蓋宣傳保險新險種，爭取短期內獲得市場認同。
2、客戶認知工作。在產生相當的市場影響后，通過公司已承保的客戶資料，積極向新老客戶推薦創新產品，通過業務員發放調查問卷表等方式了解客戶需求，也讓公司了解市場的接納程度，提高業務員的活動量和業務機會。
3、售后服務工作。不但要求保險人查勘理賠及時到位，不亂賠、不惜賠，深入客戶慰問和了解情況，而且要求保險人提供保險延伸服務，客戶需要什么服務，就提供什么服務，如為客戶提供家庭投資、理財的長遠規劃，提供信貸消費的有關服務，設立急救醫院、康復中心，提供定期免費體檢、康復護理、交通事故救援服務，向客戶提供就業信息，等等。
「參考文獻
1、李榴余：《江蘇保險市場述評》[J]，《保險市場》，2000年8月
2、李正峰：《論保險產品的開發》[J]，《保險研究》，2000年11期
3、羅振軍：《論加入WTO與產險險種結構調整》[J]，《保險研究》，2001年第1期
4、楊永剛等：《技術創新是保險業生存和發展的基礎》[J]，《保險研究》，2000年第4期
5、劉文書：《試論保險新險種的推行效益》[J]，《保險研究》，2000年第1期
關鍵詞跨國并購直接投資資產重組市場化
1引言
改革開放以來，我國利用外商直接投資獲得了長足的發展。截止2002年12月底，全國累計批準外商投資企業424196個，合同外資8280.60億美元，實際使用外資4479.66億美元，跨國公司直接投資在我國國民經濟中的地位日益突出。但由于我國政策的限制，國際直接投資進入我國一般都是采用新設投資的方式，跨國并購這一跨國直接投資的最主要方式在我國利用外資中所占比重并不高。2002年“世界投資報告”顯示，2001年我國吸收了468.88億美元的國際直接投資，但只有不到5%是通過跨國并購的方式進入我國的。本文論述了汽車工業跨國并購之所以難以在我國廣泛展開，主要面臨著法律、體制、資本市場、企業文化等方面的障礙。
2跨國并購面臨的主要障礙分析2.1法律障礙
（1）有關外資并購的法律體系不健全。我國還沒有專門適用于外資并購的法律，僅有的幾個用于調節外資并購活動的規章制度，如2002年10月證監會頒布的《上市公司收購管理辦法》，2002年11月，證監會、財政部、國家工商總局和國家外匯管理局聯合的《利用外資改組國有企業暫行規定》，特別是2003年3月7日頒布、4月12日起施行的《外國投資者并購境內企業暫行規定》，成為我國第一部外資并購的綜合性行政法規。綜觀這些法規，其規定原則性太強，缺乏可操作性。另外，缺乏一系列的外資并購配套法規，如《反壟斷法》、《社會保障法》等等，在一定程度上阻礙了外資并購的發展。
（2）缺乏科學、高效、透明的外資并購審批制度。我國在《合資經營企業法》、《合作經營企業法》、《外商投資企業法》及其實施條例、細則中對外資進入做了規定，但這些規定從總體上看，具有重審批權限和程序界定，輕操作辦法的特點。例如《外商收購國有企業的暫行規定》雖然是直接針對外商收購國有企業行為制定的，但其中的實質性內容只是設定了審批權限和審批程序，而對許多細節性操作問題沒有明確規定，缺乏內在協調性和結構的嚴密性，難以構成一個相對完整和獨立的審查外資準入的審批制度，因而極易引起外商的誤解。
（3）缺乏排斥地方利益約束及國有股權管理的法律制度體系。由于汽車制造企業是以資本為紐帶，以全球為資源利用銷售市場的綜合產業，其本質決定了該產業排斥地域封鎖和地方保護主義。而我國汽車制造企業一般都與所在地方具有密切的聯系，許多汽車生產廠家都是借助于地方性產業政策及地方法律法規得以發展起來。更多的地方通過設立國有股權投資公司來對相應的地方汽車生產企業達到控股或參股。因此，急需建立排斥地方利益約束的法律制度體系。汽車制造企業一直以國有股權為主控制，雖然多數汽車制造企業特別是上市公司都已經進行了改制，但國有股包括國有法人股的股東權利的行使路徑并沒有真正清晰過。因此如何建立關于國有股權管理的法律制度體系是中國汽車工業發展需要解決的首要問題。
2.2體制障礙
(1)企業產權不清，治理結構不健全。在企業產權不清晰的條件下，跨國公司對國內企業的收購標的本身就蘊涵了巨大的風險，收購后的企業組織也難以通過產權來實現對資源的內部化配置，并形成跨國直接投資的內部化優勢。因此，企業產權不清嚴重制約了跨國公司的并購意愿。又比如股權結構的缺陷，目前我國企業的大股東平均控股比例大多在50%以上，這種特殊的股本結構使得外商想成為控股股東就必須取得較大比例的股權，無形之中增加了并購成本。外資企業若不能控制被并購企業，就無法獲得轉移技術和管理能力優勢的收益，也無法把在生產經營、營銷手段、售后服務等方面的經驗嫁接到國內企業中來，跨國并購的優勢就不能得到充分發揮。
(2)資產評估問題。外商購買國內企業時遇到的首要問題就是購買價格。目前，國內企業的資產評估大多采用國有資產評估制度。評估部門的評估和國有資產管理部門的確認是以賬面資產為準的，而外商接受的價值不是賬面價值而是市場重置價，即該企業的實際價值，這和賬面價值有較大的差距。這個問題是外商購買國內企業難以成交的結癥之一。另外，全國僅有國有資產評估機構400多家，專門從業人員
1000余人，遠不能滿足需要，評估實際水平距國際水平差別甚大，操作過程中有時還受行政干預。一些國內企業的資產沒有經過規范化的核定和評估，如對企業品牌、商標、信譽等無形資產的評估。
2.3資本市場障礙
所謂資本市場障礙是指現階段我國資本市場的缺陷，從而為企業之間產權交易設置的障礙。資本市場的建立和完善是企業間開展并購的前提條件和基礎。不僅如此，資本市場的發達程度還決定了企業并購活動的發達程度。對于上市公司而言，證券市場的發展直接影響著上市公司并購的質量。國外大多數企業間的并購都是在證券市場上完成的。我國的證券市場起步較晚，仍處于初級發展階段，不僅市場規模比較小，而且本身帶有很多的不規范性。目前國內的資本市場，除A股市場剛開始對合資企業開放之外，基本不對外資開放；證券市場上“一股獨大”現象突出，國有股、法人股不流通，而流通股B股、H股數量有限，加之股市低迷、信息披露不規范、幕后交易時有發生。這些都大大限制了外資通過證券資本市場進行跨國并購。
資本市場發育不成熟的另一表現是金融工具品種少，企業籌資渠道狹窄。并購活動耗資巨大，單純依靠一個公司自有資金顯然是不現實的。在西方發達國家，跨國公司主要利用國際資本市場和證券市場，借別人的錢來完成跨國并購。90%以上的并購資金是通過發行股票、債券、以股換股、抵押貸款、信用貸款等融資手段籌資。但我國絕大部分并購活動還僅僅停留在資產無償劃撥、承擔債務或現金收購等方式上，并購活動中的融資效率十分低下。
2.4企業文化差異造成的整合障礙
在知識經濟時代，企業并購呈現出范圍廣、巨額化、跨國化等一系列新特點，逐漸成為世界各國企業擴大規模、獲取競爭優勢的最有效的戰略選擇。但這一戰略選擇的實現并不完全取決于有形資產規模(如廠房、機器、技術、資本等)的簡單疊加，更重要的是實現并購企業和目標企業從有形資源到以企業文化為核心的無形資源的整合，從而在根本上提高企業的核心競爭力?？鐕①徶?，并購雙方來自不同的國家，政治、經濟背景不同，社會制度和經濟發展程度不同，東西方文化差異造成的沖突不可避免。由于并購中往往要涉及到人員變動、管理模式選擇等問題，雙方文化的差異就表現得更為突出和明顯。據有關數據統計，在全球范圍內資產重組的成功率只有43%左右，而那些失敗的重組案中80%以上直接或間接起因于新企業文化整合的失敗。因此，如何通過整合在企業內部建立統一的價值觀和企業文化，實現“l+1>2”的效應是并購雙方必須認真考慮的問題。
3采取的主要對策與建議
3.1健全外資并購法律法規，適當簡化審批程序
首先，充分借鑒發達國家及其發展中國家的成熟經驗，構建起既符合國際慣例，又體現我國具體國情的、操作性強的外資并購法規體系。具體而言，應將重點放在《企業兼并法》、《反壟斷法》、《產業政策法》等法律的制定上。在制定上述法律的基礎上，還應完善其他配套法規和制度，以更好適應外資并購的需要，如修改《公司法》中關于公司投資限制的規定，適當放寬收購資金的到位期限；完善《證券法》中要約收購的規定，使國有股向外資轉讓的比例進一步合理化；完善《企業破產法》，使破產企業的債務清晰、職工安排與安置進一步合理化，減輕外資并購的相關成本等。其次，簡化外資并購的審批程序。外資并購的審批制度要按照國際慣例改為實行有限度的自動核準制，用統一的法律法規來規范審批程序，明確審批權限，強化審批責任，簡化審批手續，合理規定審批時限。外資并購的審批權力可以適當下放，此外，國家及各省市都應該盡可能設立或委派專門機構開展外資并購的審批工作，以防止出現政出多門、相互沖突的現象。
3.2規范資產評估制度，提高資產評估水平
科學合理的資產評估制度為企業并購提供了可靠的依據，有助于外商對目標公司的資產結構、經營狀況、資產價值、獲利能力等重要指標進行詳細了解與科學分析，從而確定恰當的并購交易價格，使得整個外資并購工作定量化、規范化，避免主觀隨意性。因此，必須進一步改進和完善我國現有的資產評估制度，努力提高評估水平，積極與國際慣例接軌，以實現既保護國有資產在外資并購中不受侵害，同時又保證外資并購活動順利進行的目標。我們在轉讓相關資產時，要尊重國際通用的評估原則和方法，不應人為地要求國有資產、國有股權的轉讓定價不得低于凈資產價格，同時，也要改變不論國有資產質量如何，一律用重置成本法來評估其價值的做法。
3.3大力發展資本市場，暢通外資并購的市場渠道
資本市場是跨國并購的重要平臺。就目前來看，我國資本市場的規模還相對較小，而且缺乏高度流動性和穩定性，要想真正成為外資并購國內企業的基本平臺，還應重點做好以下工作：一是加快推進符合條件的外商投資企業在A股市場上市；二是當市場發育相對成熟，監管制度相對健全時，有限度地對外資開放二級市場，適當允許外資通過收購流通股來達到并購的目的；三是對于外資收購的上市公司國有股、法人股等非流通股，在“禁售期”滿之后，是否可以借助QFII機制，以及其他配套措施來解決其持有股份的流通問題，以調動外資并購國內上市公司的積極性，也給外資退出被并購企業提供一個良好的市場渠道；四是建立上市公司國際并購審查制度，防止國家相關的優惠規定被純粹的投機性外資所利用，擾亂正常的市場秩序；五是建立一支能夠為外資并購提供全方位服務的國內中介機構。
3.4以建立現代企業制度為核心，規范汽車制造企業治理結構和股權制度
按照現代公司制度規范，依法落實股東責任、董事責任和經營責任，實現責權利相結合，使其成為符合市場經濟要求、具有完全行為能力的獨立主體，徹底脫離行政附庸的角色。逐步實現地方國有股權在當地汽車制造企業中退出控股地位，這樣在消除地方保護主義影響的同時，還可以保障汽車制造業在全國甚至全球范圍進行零部件采購和汽車銷售，徹底消除地區貿易壁壘和資源壁壘。與此同時，建立清晰有效的中央與地方兩級有機結合的國有資產管理體系。
3.5加快產權市場建設
市場化是汽車制造企業進行產業內并購重組的根本保障。要建立以自由競爭為特征的企業并購市場環境，通過企業之間的股權關系紐帶，逐步形成以股權并購為主要形式的產業內并購，同時以法律制度的形式確立企業并購市場規則。同時通過汽車制造企業國有股權出讓獲得資金，專門建立以汽車技術開發為主的投資公司，支持中小科技企業，確保中國在汽車新技術方面的合理利用和技術開發，再以向大企業轉讓或由原企業股東回購的方式退出，逐步建立中國自主知識產權的汽車技術支撐體系。
參考文獻
1史建三.跨國并購論[M].北京：立信會計出版社，1999
2葉勤.跨國并購影響因素的理論解釋與述評[J].外國經濟與管理，2003(1)
關鍵詞：連續性腎臟替代治療多臟器功能障礙綜合癥炎性介質
炎性介質（白細胞介素-1β、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α等）在多臟器功能障礙綜合征（MODS）中的負面作用越來越受到人們的重視，但目前尚無有效清除炎性介質的藥物[12]。本研究應用連續腎臟替代治療（CRRT）技術，選擇收住ICU的MODS患者40例，隨機分為實驗組和對照組，其中對照組20例進行連續24小時血液凈化，比較治療前后白細胞介素-1β、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α濃度的變化，以期尋找降低MODS患者炎性介質的有效治療方法。
臨床資料：
選取收住ICU的表現為多臟器功能障礙綜合癥（MODS）的危重病患者40例，MODS診斷符合美國危重病協會1992年制定的診斷標準[3]?；颊甙慈朐合群箜樞螂S機分為實驗組和對照組，單號為實驗阻，20例；雙號為對照組（不用CRRT的診斷為MODS的危重病患者），20例
方法：
1、建立體外循環患者采用頸內靜脈或股靜脈留置ARROW雙腔血透導管，
使用美國PRISMACRRT系統、PRISMA聚砜膜血液濾過器及血路管套件，血泵維持血流量在180-280ML/MIN之間。
2、樣本采集實驗組血樣均在患者診斷MODS后進行連續腎臟替代治療（CRRT）前一小時內采集，CRRT進行24小時后，再次采集病人靜脈血；對照組在診斷MODS后采集靜脈血，24小時后，再次采集該病人靜脈血。
3、測定：（放免藥盒購自中國人民總醫院科技開發中心放免研究所）
①白細胞介素-1β和白細胞介素-6（IL-1β、IL-6）測定：取靜脈血2ml，注入試管中待凝固后，分離血清，放-200C低溫保存，采用平衡法一次監測；②腫瘤壞死因子-α（TNF-α）：采靜脈血2ml，以10%EDTA二鈉作抗凝劑，分離血漿后，放-200C低溫保存，采用液相競爭法一次監測。
4、實驗組除進行CRRT外，其他治療均同對照組。
5、統計方法論所有計量資料均以均數±標準差表示，組間比較用t檢驗，以P＜0.05作為統計學有顯著性差異。
結果：實驗組患者經CRRT治療24小時后，白細胞介素-1β、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α明顯低于對照組。如下表：
CRRT對炎性介質的影響
組別例數IL-1β(ng/L)IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)
對照組201h20.31±1.349.47±1.14112.62±8.22
24h276.11±79.32180.66±34.27205.91±136.14
實驗組201h19.56±3.0912.35±4.9569.77±6.62
24h27.72±5.2633.99±5.7470.49±4.65
與對照組比較：P＜0.01
討論：
全身炎癥反應（SIR）是MODS發病機制的基礎，當機體遭受感染或創傷等嚴重打擊后細菌/毒素或組織損傷將刺激機體巨噬細胞等炎性細胞，釋放炎性介質（腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β和白細胞介素-6等），腫瘤壞死因子是最早釋放的炎性介質之一，可進一步刺激和激活巨噬細胞、粒細胞、淋巴細胞和內皮細胞，釋放大量的炎性介質，形成炎性介質介導的“瀑布樣”連鎖反應，猶如多米諾骨牌逐級放大，使炎性反應失控[4]。若不有效阻斷其發展，將導致多臟器功能不全綜合癥（MODS），甚至多臟器系統功能衰竭（MOSF），而致病人死亡。
目前的研究發現，參與炎癥反應的介質種類繁多，取得的進展是前炎癥細胞因子的發現，由巨噬細胞被激活并釋放。但至今尚無一種藥物能滿意阻止炎癥介質的釋放或去除已存在的炎癥介質[12]。而炎性介質在MODS中占有重要地位，清除炎性介質，降低炎性介質的體內濃度，是逆轉MODS的有效手段。通過本研究發現，連續性腎臟替代治療（CRRT）可以顯著降低多臟器功能障礙綜合癥患者腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β和白細胞介素-6等炎性介質濃度，有效降低病人死亡率。
參考資料
[1]YoshitakaI,HirokiS,ShinY,etal.Regulationofadrenomedullinproductioninratsendotheliacells.Endocrinology,1998,139(3):838-846.
[2]沈洪，李銀平，黎檀實.休克患者血漿腎上腺髓質素與血管阻力變化的關系.中國危重病醫學雜志，1999，11：757-759.
醫療責任保險又稱為醫療職業保險、醫療業務責任保險。在歐美一些發達國家，投保醫療責任保險幾乎高達100％，而且費用相當昂貴，保險費通常是醫生收入的10％—30％左右。目前美國的醫療責任險的理賠率在80％以上，最高賠償額超過百萬美元，而醫療糾紛發生率僅為7％，其原因是醫生都有醫療責任保險，一旦出現醫療事故或差錯，保險公司就會及時介入，承擔糾紛處理與經濟賠償的責任。醫療責任險屬于行業強制性的、每個醫生必備的常規性保險，它不僅是一項保障，更是一種約束。國外的保險公司對此險種的開辦抱有積極的態度，他們認為這是一種履行社會責任的表現，能保障國家醫療系統的順利運轉，維護醫院、醫生、患者三方的合法權益，對于保險公司來說也是一筆優厚的無形資產。
一、我國醫療責任保險開辦的情況
醫療責任保險，在我國由于受到經濟水平、法律制度、保險意識等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個世紀80年代末期，個別地區開辦了地方性的醫療事故責任保險。真正大規模地開展此項業務，始于2000年1月，由中國人民保險公司在全國范圍內推出了“醫療責任保險”；之后平安、太平洋、天安等保險公司也相繼開辦了此項保險。但該保險推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫療機構人員的觀點代表醫療界普遍的想法。
1.醫院地位高，敗訴幾率小
在執行舊的《醫療事故處理辦法》的10多年間，醫療機構一直處于強勢地位。首先，在事故鑒定方面，過去是由衛生行政部門設置的“醫療事故技術鑒定委員會”單獨組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫院的專家，鑒定結果的公正性便會大打折扣；其次，患者對醫療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫學的復雜性和專業性使醫患雙方處于嚴重的信息不對稱狀態。醫生在診療過程中出現了技術性錯誤，只要不是致命的，患者一般也意識不到。就算懷疑院方有問題，也會因為拿不到相關物證而無法。讓一個外行在短時間內掌握醫學專業知識，還要大量搜集有利于自己的證據，在病歷書寫龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗結果、單證材料又都保存在醫院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因為醫院內部有人向患者通風報信?！钡谌?，司法方面也幫了醫療機構不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰主張、誰舉證”的原則，醫療訴訟也不例外。醫院接觸并提供證據就比患者容易得多，當然就更方便說服法官，也就難怪醫院無所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫學的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風險可言，投保醫療責任保險也就沒有必要了。
2002年4月1日公布實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在醫療過錯承擔舉證責任，即“舉證責任倒置”。2002年4月14日由國務院頒布，并于同年9月1日正式實施的《醫療事故處理條例》，對醫療事故的含義、醫療機構的責任、醫療事故的鑒定、爭議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫療事故由三級增加到四級；明確和擴大了患者的知情權，病人可以復印病歷；參加醫療事故鑒定的專家，由醫患雙方在處于中立地位的醫學會主持下從專家庫中隨機抽取，進行獨立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認為醫政部門有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規保護了弱勢群體的利益，有助于公平、公正、公開地處理醫患糾紛與事故，使患者的權益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫療訴訟案可能會激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會相應增加。
2.賠償金額少，風險可自擔
在一起復雜的醫療糾紛中，患者最關心的就是最終的賠償金額問題，這也是整個醫療事故處理的核心問題。長期以來，確定醫療事故賠償標準是根據國務院1987年頒布的《醫療事故處理辦法》和各省市制定的《實施細則》。一般一級事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬元上下。對于受害者，這一金額在當時可能還算是一個不小的數字；對于醫院，覺得這一標準也還可以承受。一年甚至不到10萬元的賠償，卻要多交幾倍的保費給保險公司，實在劃不來，因此也就沒有風險及保險的壓力。例如在2002年新法規公布之前，北京市有179家二級以上醫院，參加醫療責任保險的只有12家；河北省有醫院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫院特別是甲級醫院認為自己的事故率很低，即使發生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔。但凡事都有“萬一”，過去無事故并不能說明未來、永久無事故，即使是三甲醫院，其從業人員也可能有“百密一疏”的時候，況且目前已有法院判賠290萬元的醫療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現。
隨著我國經濟發展水平的日益提高，以及對人的健康、生命價值認識的改變，幾千元、幾萬元的賠款已經完全不能滿足解決醫療糾紛的需要，特別是在經濟發達地區。新《條例》中對醫療事故賠償詳細羅列了11項內容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫學界卻掀起了軒然大波。我國的醫療機構多數還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬元、幾十萬元的賠償可能會屢見不鮮，讓肇事醫生掏腰包根本不可能，醫院的經濟負擔也會陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫務人員帶來了沉重的精神壓力。醫院、醫生恐怕以后再也不會因為賠款少、風險小而無動于衷，畢竟約束醫方的法規已經開始逐步完善，患方尋求權益保護的意識已經普遍覺醒，途徑也越發通暢。
3.風險保障少，保險交費高
根據中國人民保險公司2000年1月實施的《醫療責任保險條款》，在一個保險年度內，醫療事故每人最高賠償10萬元，醫療差錯每人最多承擔5000元的賠款。保險費根據醫院病床數和不同風險崗位的醫務人員數交納。據北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫院負責人介紹，按規定他們醫院一年要交納將近40萬元保險費給保險公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫院才賠了4.8萬元，這就產生了保險是否值當的問題。從保險賠償角度看，醫療機構認為10萬元的額度也很低，真要出了大事故，保險公司還是不能把全部責任承擔下來。當然，無論是保險范圍還是收費標準，保險公司都是參考了1987年的《醫療事故處理辦法》、新產品初期投入的成本以及其他相關因素而制定的。
隨著新法律法規的出臺，百姓維權意識的提高，加之目前醫療事故與糾紛的日趨增多，醫療損害索賠數額的加大，醫療機構對于自身風險的認識有所提高，化解風險的要求就顯得尤為迫切。為了及時配合2002年9月1日實施的新《條例》，在總結了前兩年的保險經營情況并結合了醫療機構、醫務人員的建議和意見之后，中國人民保險公司對原有的保險條款和費率進行了適當的修改，新產品將更加貼近市場需求。大概而論，醫療責任保險的主要內容包括：
被保險人：依法設立、有固定場所并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構均可參加此保險。醫院投保后，其正式在職醫務人員將自動獲得保障。
保險責任：被保險的醫務人員在診療護理工作中，因執業過失造成患者人身損害而依法應承擔的民事賠償責任；此外還承擔一定限額的法律訴訟費用。
責任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險人的違規、違紀行為造成的損失；以及明顯不屬于職業責任保險應當保障的范疇的損失。
索賠程序：當發生醫療事故時，患者或其家屬向醫療機構索賠，然后由醫療機構根據保險條款的約定向保險公司索賠。
賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫療機構和保險公司三方協商確定；（2）由仲裁機構或衛生行政部門裁定、調解確定；（3）由法院判決確定。
除此之外，醫院和醫生關心的損害賠償金額也根據新《條例》的規定有了較大提高，從而使保費水平趨于合理。
二、參加醫療責任保險的積極意義
1.轉嫁執業風險，減輕財務負擔
俗話說“人無完人”，即使是醫術再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業當中不出一絲差錯，尤其是在外科、婦產科等具有高風險性科室工作的醫護人員。根據美國保險行業的統計，醫院的婦產科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國各大醫院為此支付的保險費用增長了167％；2001年上升了12.5％。婦產科醫生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬美元。由于所接觸的病情的特殊性、復雜性，醫生一旦發生疏忽，就會造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據我國《民法通則》119條規定：“侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘疾者生活補助費等費用；造成死亡的，應當支付喪葬費、死者生前撫養的人必要的生活費等費用?！眹鴦赵?002年9月1日實施的新《條例》第51條明確了11種賠償項目及標準；第52條規定：“醫療事故賠償費用，實行一次性結算，由承擔醫療事故責任的醫療機構支付?！毙隆稐l例》大幅提高了醫療事故賠償金額，而且首次增加了對于精神損害的賠償。由此可見，參加醫療責任保險可以減輕醫院的財務負擔，醫療機構只要交一定的保險費，就可以得到十幾倍、幾十倍的風險保障，從而保障了醫院經營的穩定性和營業秩序的正常進行。
2.解除后顧之憂，提高業務水平
醫生的醫術之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當的經驗，才能做到心中有數，手下有準。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優秀的醫生，不僅在于7年、8年基礎醫學理論的認真學習與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉危為安，尤其是遇到一些疑難問題、突發事件或急診狀態。在新《條例》出臺之前，醫務人員還沒有過多的心理顧慮，只要患者前來求醫，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進行救治，只要有一分的希望就會付出十分的努力。然而自從宣布實行“舉證責任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫務界的不少人士表現出了擔憂甚至恐懼的心理。因為有些醫療事故的發生并不是醫生本身的過錯，而是由于患者情況特殊所致，不進行救治就會死亡，但進行救治就可能出現意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個醫生還愿意再冒風險接收高危病人，嘗試新式療法，醫學何以得到進步？這種情況不得不引起人們的關注。
引進國際通行的醫療責任保險，讓醫生放開手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個實踐性很強的行業，如果醫務人員整天擔心出事故、患者或家屬會鬧事、法院會重判，為了保護自己，他們會自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無辜的患者。因此給醫生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵他們增強醫療安全意識，勇于知難而上、改革創新，提高業務質量，促進醫學技術水平的不斷發展，而且可以增強患者的信心，積極配合醫生進行治療，早日康復，畢竟醫患雙方的目的是一致的。
3.減少醫患糾紛，增強公眾形象
醫療糾紛已經成為消費者投訴的10大熱點之一，因為輕者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫療糾紛的大量涌現，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級，甚至出現命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫學院附一醫院的血液病專家王萬林，被他親手醫治的患者，在治療達不到預期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫患矛盾在醫院里一直存在，但演變為殺人事件，是醫生們無法想象和接受的，它為迫切解決醫患糾紛和保護醫生生命安全敲響了警鐘。
據國外的保險同行介紹，他們的醫生和患者也會有摩擦，但情節很輕，更達不到使用暴力的程度，因為患者來醫院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國外保險業已經很完善，醫院買醫療機構責任保險，醫生買醫務人員職業責任保險，患者買醫療、住院意外事故保險。一旦出現問題，彼此都有默契，如果達不成共識，就找各自的保險公司，按程度分擔責任。大吵大鬧、拳腳相加于事無補，反而會更加耗時耗財。
當前國內醫療機構的負擔很重，既要保障自身的生存發展，又要努力提供優質服務，還要承擔事故損害賠償責任，此外牽扯大量精力的醫患糾紛也讓各家院長頭疼不已，不僅嚴重影響了醫院正常的工作秩序，妨礙了醫療衛生事業的健康發展，甚至危及到社會的安定團結。加之新聞媒體的大肆渲染，具有導向性的報道，也將醫院推向了風口浪尖。保險公司的介入，也就是社會其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的醫患之間起到一個“緩沖器”的作用。保險公司可以和醫院組成一個事故鑒定小組，一旦發生矛盾，保險公司的有關人員及時參與其中，從第三方的立場做好醫患雙方的協調工作，幫助找到一個既讓保戶（醫院）滿意，又保障了患者利益的最佳方案。盡量避免訴諸法律，一是可以維護醫院、醫生的聲譽，因為作為專業技術人員，他們極其忌諱與職業訴訟聯系在一起；二是漫長的訴訟程序對于任何一方都會造成身心疲憊，而最后的結果可能是兩敗俱傷。只有讓醫院領導、主治大夫從繁雜的糾紛處理中抽身出來，他們才可以將大量精力投入到醫院管理、鉆研技術、提高質量上去。由此為醫院帶來的經濟效益和社會效益是顯而易見的。醫院糾紛少了，在老百姓心目中的地位高了，醫生的工作態度也由消極轉為積極，患者情緒也由抵觸變為合作，這種良性循環，才是醫、患、保共同追求的目標。
