時間：2023-09-17 14:53:07
序論：在您撰寫老年醫學概論時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
【關鍵詞】 老年??；內科學；教學方法
老年病防治日益成為我國衛生保健事業關注的重點，國內許多醫科院校均已將老年醫學設為重點課程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特點，診療過程與中青年人有很大的區別，因此如何搞好老年醫學教學是一個值得探討的問題。本文結合近幾年老年內科疾病教學實踐中的一些經驗，對老年病內科學本科教學方法進行淺顯的探討。
1 教學內容的的設置
1.1 加強總論內容、突出老年病的特點。老年醫學是醫學科學中一個新的邊緣性專業學科，涉及臨床、流行病學、預防醫學、基礎醫學。臨床醫學教學不能全部涵蓋以上范疇，內科學本科教學的重點是，使學生掌握老年醫學的基本特點、老年人常見病、多發病的基本知識以及老年疾病的治療處理原則。比如1、多臟器病變，疾病基本沒有單一性，以老年代謝性疾病為特征；2、起病隱匿，疼痛感覺差，網狀內皮系統反應減弱，感染時發熱不明顯；3、發病癥狀迥異，如以房顫發病的甲亢，以納差發病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如體檢時發現惡性腫瘤，心梗急性期等。在強調這些特點的同時，還要將老年人常見病、多發病的基本知識與中青年相應疾病進行比較，以便學生理解，記憶。在總論中，在課程的設置上還應該充分考慮近年提出的“老年多器官功能不全綜合征”等內容，增加相關知識的橫向聯系，為進一步學習具體疾病的特點作好知識鋪墊。
1.2 合理調整結構體系、豐富教學內容。在章節編排上，既要考慮到本學科基礎與臨床的先后順序，又要照顧到各章節內容的相對獨立性。老年醫學課程應放置于內科學和神經病學教學之后，因此時學生已對眾多的疾病有了一個明確的概念，這樣既有利于學生識記老年疾病的特點，又有利于鞏固已學過的相關疾病的診斷和治療學知識。在具體結構上，要貫穿從老年病學概論、老年循環系統疾病、呼吸系統，到老年消化系統疾病、老年內分泌和新陳代謝疾病、老年性腎病，再到老年性貧血、老年性癡呆，最后到腫瘤、多器官功能衰竭的體系，層層講述，最后集中在多器官功能不全，從而貫穿整個內科系統。選取有代表性的老年人高發疾病重點講解，如在心血管系統中選取高血壓、冠心病、老年瓣膜性心臟病。
重要疾病根據各自特點從不同側面講解，突出老年疾病的特點。第一，老年病以多種疾病并存為主，如冠心病合并高血壓病、糖尿病、腦梗塞等，講授中要針對衰老和代謝病這條主線，使學生對三者的關系有理性的認識。第二，有些疾病的教學以診斷為主，但老年醫學教學時則以治療為主。如對高血壓病，我們并不重點講授鑒別診斷排除繼發性高血壓，而是重點介紹單純收縮期高血壓和老年高血壓的治療，因要考慮老年人代謝的特點、器官功能狀態、常合并其他疾病等綜合因素，我們強調降壓藥物的聯合應用和器官保護作用，重點講解不同于內科高血壓治療的一些特點。第三，如果內科學教學以治療為主，老年醫學則應以疾病的預防保健為主，如骨質疏松病癥涉及內分泌、骨科等多個學科，教學重點放在骨質疏松癥的預防保健上。另外穿插最新的循證醫學證據，使學生能掌握到學科發展的最前沿知識。
2 教學方法的改進
2.1 歸納式和暗示式教學方法的探索。過去的教學觀點側重于對“教”的分析，忽視了對“學”的研究，往往限制了學生自我的思考過程，使其被動地接受知識，失去了對問題整體綜合分析能力。我們通過課前以專題的形式提出問題，將學生的邏輯思維與情感傾向結合起來，充分調動學生的無意識心理活動，使之在生動活潑的課堂環境中帶著問題來學習，將學生知情智力整合統一起來，形成最佳的學習狀態。同時打破傳統上滿堂灌的教學模式，以學生已有的專業知識為基礎，突出專業特點，讓學生在有限的課堂時間中，最大限度地利用已有知識來獲取專業新知識，有效提高課堂教學效果。
2.2 重視現代教育技術的應用。傳統的課堂教學單調封閉，學生被迫死記硬背，教學效率低。我們運用了多媒體形象教學這一現代化的教育手段對教學重新設計，配以聲音和圖片，較好地調動學生的多感官學習，形成形態與功能相結合、基礎與臨床相結合的感性境界，既有助于激發學習積極性，又在教學內容和方法上具有擴大微觀、縮小宏觀，不受時空限制等特點。通過運用這樣新穎的形式，可以充分發揮學生的主體性，獲得理論與實踐相結合的整體觀念，學生在學習老年病知識的同時，需要兼顧相鄰學科的有關內容，有利于學生對知識的融會貫通。
老年病學是一門年輕的學科，需要精益求精，在完善教學內容、改進教學方法與手段上投入更多的資源，以適應社會發展新階段所賦予的責任，摸索出更加符合老年醫學的教學規律。
參考文獻
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[4] 辛彥娜，韓志英，喬蓓.典型病案教學法在內科學教學中的應
1結果
1.1基本情況共發放問卷147份，回收125份，回收率85．03%，其中有效問卷116份，有效率92．8%。男生占37．9%(44/116)，女生占62．1%(72/116)。1.2醫學生對見習階段的社區服務中心教學設備及師資的評價對于見習階段的社區服務中心，85．4%(88/116)的學生認為其教學設備能滿足見習階段需求;82．8%(96/116)的學生認為其師資條件能滿足見習階段需求;71．5%的學生認為其擁有健全的全科(住院)醫師的培養制度;66．4%(77/116)的學生認為其擁有完善的全科(住院)醫師的教學大綱。1.3前期培訓課程情況在14門見習前培訓課程中，學生認為這些課程重要程度均超過3(重要)，最重要課程依次為急診醫學(4．03±1．13)、康復醫學(3．79±0．95)、老年醫學(3．78±1．10)和循證醫學(3．77±1．11);但大部分學生只學習過康復醫學(94．0%)和醫學心理學(90．5%)。學生認為大多數課程18課時較為合適，只有急診醫學(52．5%)、老年醫學(42．2%)、醫學心理學(41．4%)、康復醫學(38．8%)和循證醫學(37．9%)有超過三分之一的學生認為應增加課時數。對于課程的開設時間，學生希望全科醫學概論(58%)、社區衛生服務管理(53%)、健康教育與健康促進(54%)等課程在第1學年開設，而老年醫學(34%)和急診醫學(24%)在第2～3學年(尤其第4～6學期)開設。1.4社區見習課程評價在12門社區見習課程中，除社區科研(2．90±1．29)外其他課程重要程度均超過3(重要)，評分最高的依次為全科門診(3．98±1．11)、慢性病管理(3．81±1．19)、婦幼保健(3．81±1．19)和兒童保健(計劃免疫，3．77±1．22);除老年護理(2．97±1．13)、健康管理(2．77±1．20)、信息管理(2．68±1．21)和社區科研(2．63±1．25)外，其他課程學生感興趣程度均超過3(一般)，評分最高的依次為全科門診(3．51±1．27)、兒童保健(計劃免疫，3．41±1．21)、婦幼保健(3．37±1．29)。1.5自我評估同學普遍認為社區全科實習是有收獲的。93%的學生認同在實際問題的處理方法和技巧方面得到了提升;94%的學生認為他們了解了社區服務中心的工作內容及操作流程，達到了大綱規定的要求。1.6訪談結果在訪談中，大多數同學表示在見習過程中，帶教老師在臨床思維培訓、問題改進等方面提供了很大的幫助。大部分同學建議將見習時間從2周延長為4周。此外，不少同學希望能開設更多全科醫學相關課程，如醫患溝通技巧、醫學倫理學和文獻檢索等，并增加培訓的課時，以增強自身對社區全科醫學的認知與實踐能力。
2討論
本次調查的整體結果令人滿意，但仍存在一些問題:①前期培訓課程覆蓋率低，除康復醫學和醫學心理學外其他課程都只有少數學生有過相關課程學習;②雖然學生普遍認為前期培訓課程比較重要，但對于各門課程的興趣與重要性評分有較大差異;③學生們期望的課程安排，如課程開設的學期、學科課時與現有的課程安排存在很大差別。由此可見，高等醫學院校全科醫學教學體系的規范化、系統化有待完善。文獻研究提示［5］，可在本科醫學教育階段第2年開設全科醫學選修課，第4年開設全科醫學必修課。在學生進入臨床醫學課程學習前，先期傳播全科醫學理念，而后在畢業實習前，安排學生至社區衛生實習，進一步學習全科醫學基礎知識和技能，增加對全科醫療的感性認識，提高其對全科醫學的興趣，進而在畢業后接受全科醫生規范化培養，成為合格的全科醫生，成為合格的“健康守門人”，提升全科醫生素質及醫、教、研水平［6］。在社區服務中心見習過程中，58．2%的學生認為現行的全科(住院)醫師培訓考核制度是合理的，24．4%的學生不清楚現有的考核制度，還有一定數量的學生不清楚全科(住院)醫師培養制度、教學大綱等。這與我國全科醫學的現況不謀而合:全科醫學培訓網絡不夠健全，尤其是臨床輪轉和社區實踐基地建設不規范，培訓過程中沒有具體措施和要求，管理制度不完善，輪轉和實踐教學環節管理不到位等。而臨床輪轉和社區實踐培訓基地是全科醫師培訓最重要的場所，因此，要建立健全完善的全科醫學培訓網絡，加強理論教學、臨床輪轉和社區實踐3個環節的聯系，充分發揮培訓基地的組織管理作用［7］，豐富全科醫學教學內容、教學形式，讓醫學生擁有較好的全科醫學基礎，也能為之后的全科醫學規范化培養和繼續培養提供優秀的師資力量。近年來，全科醫師在社區衛生服務中扮演越來越重要的角色，而全科醫師素質的提升離不開全科醫學教育。在歐美，90%以上的醫學院校都設有全科醫學系或教研室［8］，雖然教學形式和學時數各有不同，但教學目標相近。英國則采用選修課和必修課2種形式接受全科醫學入門教育［9］。我國可借鑒國外經驗，結合我國國情，在醫學院成立全科醫學系，在三級教學醫院成立全科醫學科，與社區衛生服務中心合作成立全科醫學教學中心。教學手段、方法的選擇和應用立足于社區，圍繞實習目標［10］，統一全科教學的教學大綱和全科醫師的培養制度，完善和規范全科培訓網絡。
作者：王甦平 楊濤 龔睿婕 鮑勇 單位：上海交通大學醫學院公共衛生學院
【關鍵詞】 老年;糖尿病;自我護理;影響因素;對策
據who報道，糖尿病(diabetes mellitus，dm)已成為全球第3位威脅人類健康的慢性非傳染性疾病[1]。在我國，糖尿病發生率呈上升狀態。而老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前已經診斷和60歲及以后診斷為糖尿病者。糖尿病足部病變(diabetic foot，df)是糖尿病最常見的并發癥[2]，尤以老年糖尿病患者多見，是患者致殘、致死和能力喪失的主要原因之一，極大地影響著糖尿病人群的生活質量。國內醫學統計數據表明：老年糖尿病足的發生率為49.5%[3]，糖尿病足的截肢率隨年齡而增加，下肢截肢的危險性為非糖尿病患者的15倍。英國dm控制與并發癥試驗(dcct)[4]的初步研究，發現通過強化患者的足部護理教育和提高患者足部自護能力，可以有效地降低df的發生率和截肢率。良好的自我護理是糖尿病控制成功的關鍵，但自護行為受到多種因素影響。
1 自我概念
自我概念是有關個體對自我看法的一種理論[5]，是指個體在一定時間內對自己所擁有的感受與信念，而這些感受與信念是個體內在的知覺加上別人對他(她)的反應而形成，它可引導個體的行為。老年人群面對減退的社會作用和自身逐漸衰退的生理功能，不同程度地會導致其消極的自我概念形成[6]。大量研究表明，老年人的自我概念和自我護理能力呈正相關，兩者相互促進[7]。自我概念的增強可提高老年人的自我護理能力;而自我護理能力的提高亦可增強自我概念。自我護理能力來源于自我概念的完整性，因此自我概念是直接影響自我護理最基本的決定性因素。
2 健康信念
患者往往重視程度不夠，這與其并發癥出現緩慢有關，患者因短期內看不到疾病帶來的嚴重后果而產生一種僥幸心理。而健康信念是人們接受勸導、改變不良行為、采納健康促進行為的關鍵。國外許多學者認為，一個人對健康的理解和對健康的信念對其自理行為有明顯的導向作用[7]。人們的健康信念可以直接影響對待健康的態度，而積極的態度有助于健康行為的形成[8]。為更好地防止df，降低致殘率，提高患者生活質量，減少社會、家庭經濟負擔，醫務人員應加強患者對df危害的認識。
3 社會支持
社會支持指來自社會各方面的包括家庭、親屬、朋友、社會組織等所給予個體的精神上和物質上的幫助、支援，反映了一個人與社會聯系的密切程度和質量[9]。研究表明，良好的社會支持對老年人的自我護理行為有促進作用[7]。wang[10]的研究結果顯示社會支持通過影響自我護理能力來促進健康?？梢?，給予老年人一定的社會支持對促進其自立有積極的意義。但是，如果醫務人員忽略對患者進行系統的足部護理教育，會導致健康教育工作不到位，以致患者缺乏相關知識。同時，很多老年患者缺乏主動利用社會支持資源的意識，因此在護理過程中，應積極指導患者主動尋求有效的社會支持與理解，以提高其對社會支持的利用度，從而提高生活質量。
4 自身背景
callaghan[11]研究顯示，影響老年人健康行為和自我護理能力的基本因素有教育、經濟收入、醫療保險、種族、社會支持系統、日常的宗教信仰活動、健康狀況、婚姻狀況、性別、年齡、子女的數量等。koukouli等[12]的研究也表明，婚姻狀況、健康狀況、社會支持等是影響自我護理能力的重要因素。此外，還提出居住方式也影響其自護能力。我國學者萬巧琴等[13]對老年2型糖尿病患者自我照顧行為影響因素的調查結果顯示，患者的文化程度、患病期、健康信念、社會支持等對其自我照顧行為有一定影響。
5 對策與建議
糖尿病是慢性終身性疾病，其治療是一項系統工程，需要進行長期的綜合性治療，患者必須主動參與才能達到治療目的。關注糖尿病必須從糖尿病教育開始，故我們有責任讓每位老年糖尿病患者充分認識足部護理的重要性并接受足部防治護理，進而幫助患者進行良好的自我護理，控制疾病的發展。實踐證明，自我護理理論在老年醫學和糖尿病等慢性病保健中都顯示出了無法估計的潛力和實用性[14]。
5.1 知識和態度的改變 自護能力的教育是提高患者認知的必要途徑，其根本目的是改變患者的健康行為，使其在獲取知識的態度上，變被動為主動，從而能更好地掌握自護技能，減輕痛苦，促進康復。reiber等[15]發現，沒有接受過糖尿病教育的患者，其足部潰瘍導致截肢的發生率是接受者的3倍。盡管許多研究結果表明，通過采取積極的預防措施，可以降低40%～80%的糖尿病足部潰瘍所致截肢的發生率[16]。但相比于復雜的外科手術而言，富有實效的自護能力教育沒有受到足夠的重視，一些研究顯示，只有不到25%的新診斷的足部潰瘍患者認為他(她)們的疾病非常危險，而至少有20%的糖尿病足部潰瘍是由于不妥當、不及時的治療所造成。因此，同時加強醫務人員的健康教育同樣十分重要。
5.2 預防護理 一些文獻報道，即使已有df的危險因素存在，良好的足部護理能使多達80%的患者不發生足部潰瘍。養成良好的衛生習慣及健康的足部護理行為的建立，對df的預防尤為重要。對于溫度感覺、痛覺減退的患者，要注意防止燙傷、凍傷，指導患者禁用熱水燙腳，水溫保持在40 ℃以下，時間不宜過長，不超過5 min為宜;對于觸覺、壓力覺減退的患者，因對摩擦和不適喪失感覺，指導其注意保暖，鞋襪寬松舒適，以免妨礙足部血液循環，每周進行足部感覺測試;每日檢查足部有無潰瘍、水泡、紅腫和動脈搏動情況。張小群等[17]提出的糖尿病足預防護理五步曲，為易記易掌握的足部護理方法，是糖尿病患者保持雙足皮膚清潔、柔潤、促進雙足血供、及早發現足部問題、及時處理的簡便、實用、有效、可行的df預防護理措施，特別是堅持每日進行足部檢查對預防df的發生有重要意義。
5.3 優化管理模式 我們目前迫切需要建立一個糖尿病足部護理的優化管理模式，如電話咨詢、建立檔案、隨訪制度、建立團隊及開設門診等，為患者提供全方位的足部早期干預及治療護理，以最大限度地滿足其需求。
6 小結
df發病率高，特別是在老年糖尿病患者中。國內曾有學者對384例糖尿病患者研究發現：老年和老年前期糖尿病患者，df的發病率分別為49.5%和27.4%，中年組為11%。因此，重視日常足部護理和提高足部自護能力對老年糖尿病患者，尤其對預防糖尿病足部潰瘍及潰瘍所致的截肢發生十分重要。同時培養和提高護士對df的知識水平及健康教育能力，促進df預防的深入，讓患者充分認識df預防的重要性并付諸行動，這對有效控制df的發生、發展具有重要意義。
【參考文獻】
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【關鍵詞】 老年;糖尿病;自我護理;影響因素;對策
據WHO報道，糖尿病(diabetes mellitus，DM)已成為全球第3位威脅人類健康的慢性非傳染性疾病[1]。在我國，糖尿病發生率呈上升狀態。而老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前已經診斷和60歲及以后診斷為糖尿病者。糖尿病足部病變(diabetic foot，DF)是糖尿病最常見的并發癥[2]，尤以老年糖尿病患者多見，是患者致殘、致死和能力喪失的主要原因之一，極大地影響著糖尿病人群的生活質量。國內醫學統計數據表明：老年糖尿病足的發生率為49.5%[3]，糖尿病足的截肢率隨年齡而增加，下肢截肢的危險性為非糖尿病患者的15倍。英國DM控制與并發癥試驗(DCCT)[4]的初步研究，發現通過強化患者的足部護理教育和提高患者足部自護能力，可以有效地降低DF的發生率和截肢率。良好的自我護理是糖尿病控制成功的關鍵，但自護行為受到多種因素影響。
1 自我概念
自我概念是有關個體對自我看法的一種理論[5]，是指個體在一定時間內對自己所擁有的感受與信念，而這些感受與信念是個體內在的知覺加上別人對他(她)的反應而形成，它可引導個體的行為。老年人群面對減退的社會作用和自身逐漸衰退的生理功能，不同程度地會導致其消極的自我概念形成[6]。大量研究表明，老年人的自我概念和自我護理能力呈正相關，兩者相互促進[7]。自我概念的增強可提高老年人的自我護理能力;而自我護理能力的提高亦可增強自我概念。自我護理能力來源于自我概念的完整性，因此自我概念是直接影響自我護理最基本的決定性因素。
2 健康信念
患者往往重視程度不夠，這與其并發癥出現緩慢有關，患者因短期內看不到疾病帶來的嚴重后果而產生一種僥幸心理。而健康信念是人們接受勸導、改變不良行為、采納健康促進行為的關鍵。國外許多學者認為，一個人對健康的理解和對健康的信念對其自理行為有明顯的導向作用[7]。人們的健康信念可以直接影響對待健康的態度，而積極的態度有助于健康行為的形成[8]。為更好地防止DF，降低致殘率，提高患者生活質量，減少社會、家庭經濟負擔，醫務人員應加強患者對DF危害的認識。
3 社會支持
社會支持指來自社會各方面的包括家庭、親屬、朋友、社會組織等所給予個體的精神上和物質上的幫助、支援，反映了一個人與社會聯系的密切程度和質量[9]。研究表明，良好的社會支持對老年人的自我護理行為有促進作用[7]。Wang[10]的研究結果顯示社會支持通過影響自我護理能力來促進健康?？梢?，給予老年人一定的社會支持對促進其自立有積極的意義。但是，如果醫務人員忽略對患者進行系統的足部護理教育，會導致健康教育工作不到位，以致患者缺乏相關知識。同時，很多老年患者缺乏主動利用社會支持資源的意識，因此在護理過程中，應積極指導患者主動尋求有效的社會支持與理解，以提高其對社會支持的利用度，從而提高生活質量。
4 自身背景
Callaghan[11]研究顯示，影響老年人健康行為和自我護理能力的基本因素有教育、經濟收入、醫療保險、種族、社會支持系統、日常的宗教信仰活動、健康狀況、婚姻狀況、性別、年齡、子女的數量等。Koukouli等[12]的研究也表明，婚姻狀況、健康狀況、社會支持等是影響自我護理能力的重要因素。此外，還提出居住方式也影響其自護能力。我國學者萬巧琴等[13]對老年2型糖尿病患者自我照顧行為影響因素的調查結果顯示，患者的文化程度、患病期、健康信念、社會支持等對其自我照顧行為有一定影響。
5 對策與建議
糖尿病是慢性終身性疾病，其治療是一項系統工程，需要進行長期的綜合性治療，患者必須主動參與才能達到治療目的。關注糖尿病必須從糖尿病教育開始，故我們有責任讓每位老年糖尿病患者充分認識足部護理的重要性并接受足部防治護理，進而幫助患者進行良好的自我護理，控制疾病的發展。實踐證明，自我護理理論在老年醫學和糖尿病等慢性病保健中都顯示出了無法估計的潛力和實用性[14]。
5.1 知識和態度的改變 自護能力的教育是提高患者認知的必要途徑，其根本目的是改變患者的健康行為，使其在獲取知識的態度上，變被動為主動，從而能更好地掌握自護技能，減輕痛苦，促進康復。Reiber等[15]發現，沒有接受過糖尿病教育的患者，其足部潰瘍導致截肢的發生率是接受者的3倍。盡管許多研究結果表明，通過采取積極的預防措施，可以降低40%～80%的糖尿病足部潰瘍所致截肢的發生率[16]。但相比于復雜的外科手術而言，富有實效的自護能力教育沒有受到足夠的重視，一些研究顯示，只有不到25%的新診斷的足部潰瘍患者認為他(她)們的疾病非常危險，而至少有20%的糖尿病足部潰瘍是由于不妥當、不及時的治療所造成。因此，同時加強醫務人員的健康教育同樣十分重要。
5.2 預防護理 一些文獻報道，即使已有DF的危險因素存在，良好的足部護理能使多達80%的患者不發生足部潰瘍。養成良好的衛生習慣及健康的足部護理行為的建立，對DF的預防尤為重要。對于溫度感覺、痛覺減退的患者，要注意防止燙傷、凍傷，指導患者禁用熱水燙腳，水溫保持在40 ℃以下，時間不宜過長，不超過5 min為宜;對于觸覺、壓力覺減退的患者，因對摩擦和不適喪失感覺，指導其注意保暖，鞋襪寬松舒適，以免妨礙足部血液循環，每周進行足部感覺測試;每日檢查足部有無潰瘍、水泡、紅腫和動脈搏動情況。張小群等[17]提出的糖尿病足預防護理五步曲，為易記易掌握的足部護理方法，是糖尿病患者保持雙足皮膚清潔、柔潤、促進雙足血供、及早發現足部問題、及時處理的簡便、實用、有效、可行的DF預防護理措施，特別是堅持每日進行足部檢查對預防DF的發生有重要意義。
5.3 優化管理模式 我們目前迫切需要建立一個糖尿病足部護理的優化管理模式，如電話咨詢、建立檔案、隨訪制度、建立團隊及開設門診等，為患者提供全方位的足部早期干預及治療護理，以最大限度地滿足其需求。
6 小結
DF發病率高，特別是在老年糖尿病患者中。國內曾有學者對384例糖尿病患者研究發現：老年和老年前期糖尿病患者，DF的發病率分別為49.5%和27.4%，中年組為11%。因此，重視日常足部護理和提高足部自護能力對老年糖尿病患者，尤其對預防糖尿病足部潰瘍及潰瘍所致的截肢發生十分重要。同時培養和提高護士對DF的知識水平及健康教育能力，促進DF預防的深入，讓患者充分認識DF預防的重要性并付諸行動，這對有效控制DF的發生、發展具有重要意義。
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【關鍵詞】 糖尿??；高血壓；聯合用藥；體會
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.191 文章編號：1004-7484（2013）-06-3024-01
糖尿病、高血壓是兩種不同的疾病，糖尿病患者合并高血壓癥是中老年糖尿病較為多見的慢性并發癥，是心腦血管疾病的最重要危險因素之一。臨床上如果不能夠及時、正確的加以治療，會引起腦卒中、心肌梗塞等嚴重后果。糖尿病后期的并發癥較多，致死致殘率較高。我中心2008年1月――2012年12月共收治糖尿病合并高血壓患者178例，經綜合治療，療效滿意?，F報告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 2008年1月――2012年12月我中心收住的糖尿病合并高血壓患者178例，其中男性73例、女性105例，年齡38-75歲，平均年齡58.6歲。糖尿病病程4-20年，高血壓病程5-17年。178例糖尿病和并高血壓患者中，合并肥胖35例，高膽固醇血癥30例，冠心病23例，肺部感染12例。
1.2 診斷標準 糖尿病診斷符合1999年WHO提出的糖尿病的診斷標準[1].既①癥狀+任意時間血糖≥11.1mmol/L；②空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；③葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血糖（2hPG）≥11.1mmol/L。所有患者均符合一項或二項上述標準。糖尿病分為二型。本組患者均為二型糖尿病病例。高血壓診斷符合1999年WHO和國際高血壓會頒布的診斷標準，高血壓分3級2，Ⅰ級（輕度）140/90mmhg≤血壓
1.3 藥物治療[2] 糖尿病合并高血壓選擇藥物時，宜選用對高血壓、糖尿病引起的血管損害有保護作用的藥物。
1.3.1 糖尿病的治療 二甲雙胍緩釋片0.25-0.5g，3次/d，吡格列酮30mg，1次/d.格列美脲膠囊，2-4mg/d，各種藥物的劑量，按血糖和尿糖的檢驗結果來調整，療效不佳，用30/70混合重組人胰島素（甘舒霖）聯合治療。
1.3.2 高血壓的治療 依那普利10-20mg，2次/d，硝苯地平控釋片30-60mg，1次/d。
1.3.3 其他治療，降血脂，辛伐他汀20-40mg，1次/d。
2 結 果
178例糖尿病合并高血壓患者經過使用，二甲雙胍緩釋片、吡格列酮、格列美脲膠囊降血糖，依那普利、硝苯地平控釋片降血壓，辛伐他汀降血脂等綜合治療后，療效顯著151例。有效21例，無效6例?？傆行蔬_96.6%。
3 討 論
隨著人民生活水平的提高，人口老齡化，生活方式、飲食結構的改變，糖尿病正呈逐漸增長的流行趨勢，已經成為嚴重威脅人民身體健康的慢性代謝性疾病[3]。糖尿病合并高血壓，將加速腦卒中、糖尿病腎病和視網膜病變的發生和發展。國外前瞻性糖尿病研究顯示，收縮壓每降低10mmhg，發生糖尿病相關并發癥的危險性將降低12%.這說明糖尿病合并高血壓的患者控制血壓在治療過程中相當的重要。我們將本組患者的血壓控制目標值≤130/80mmhg.降壓的目的是減少糖尿病合并高血壓患者的心、腦血管病發生了和死亡率。
糖尿病合并高血壓的用藥原則：利尿劑雖然是治療高血壓的常用藥物，但是，有專家認為噻嗪類利尿劑對胰島B細胞不利，不宜長期使用于有糖尿病合并高血壓的患者。本組178例患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑和鈣離子拮抗劑：依那普利和硝苯地平控釋片，依那普利可使腎血流量增加，腎小球濾過率及蛋白尿減少，延緩了糖尿病腎病的進展，還可保護血管，防止動脈粥樣硬化的發生。硝苯地平控釋片阻止鈣離子進入細胞內，減弱血管平滑肌肉興奮-收縮偶聯降低血管阻力，能夠降低血管緊張素Ⅱ和腎上腺素能受體的縮血管效應，降壓效果明顯，維持時間長。還能夠減少腎小管的重吸收，增加腎小球的濾過。改善腎血流量。延緩糖尿病腎病和視網膜病的進展。此外，還能夠增加組織對胰島素的敏感性，促進糖的利用達到降糖的目的。
吡格列酮，被稱為胰島素的增敏劑，能減輕胰島素的抵抗，對心血管和腎臟有保護的作用。臨床用于2型糖尿病的治療，尤其是肥胖、胰島素抵抗的患者。但是，隨著病程的進展，大多數2型糖尿病患者需要補充胰島素才能使血糖得到良好控制。在口服降糖要效果不佳時，可采用口服降糖藥和胰島素聯合治療[4]。本組病例有23例使用了30/70混合重組人胰島素（甘舒霖）配合降糖治療。
糖尿病合并高血壓患者的臨床治療要依據患者的具體情況來制定綜合的治療措施，遵循早期治療，長期治療，綜合治療，措施個體化的治療原則，基本都能夠達到理想的效果。在治療的同時，適當的體育鍛煉、合理的膳食能夠有效的幫助控制病情、防止惡化及心腦血管等并發癥的發生。
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1998年，山東省衛生廳在我校成立了“山東省全科醫學培訓基地”，根據上級要求，我校以“山東省全科醫學培訓基地”為依托開始探索嘗試全科醫生在職崗位培訓工作，制定出了全科醫生在崗培訓短訓班、專業證書班所需要的教學計劃與課程體系，并將其付諸實施［3］。1998年與1999年2年間我校連續舉辦全科醫生與全科醫學管理干部培訓班3期，共有163人結業，這些學員學成后返回原單位，現已成為濱州、東營、濰坊等地區全科醫療與社區衛生服務工作的骨干力量。
2000年，我校全科醫學教育已經初具規模。當時，全日制全科醫學專業方向(三年制)在校學生已達362名。至2002年，已先后有5屆?？飘厴I生畢業，共計808名。自2003年開始我校又招收臨床醫學專業全科醫學方向本科生，學制為5年，其中3年基礎課，1年臨床課與全科醫學方向專業課，1年實習課，畢業時授予醫學學士學位。臨床醫學專業全科醫學方向主要以培養適應社會主義建設需要的，德、智、體全面發展的，具備臨床醫學、預防醫學和全科醫學的基本理論和基本技能，能在社區衛生服務機構、醫療衛生單位、醫學科研部門等從事醫療、預防、保健、康復和醫學科學研究等工作的高級全科醫學專門人才為目標。學生所學的課程涉及基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、全科醫學總論及各論、人文社會科學等領域，共計近50余門。學生畢業后可以從事我國大中城市正在蓬勃開展的社區衛生服務及全科醫療工作，也可以在綜合醫院從事?？漆t療或在科研機構從事醫學科學研究工作［4］。
為適應全科醫學教育教學需要，我校于2003年組建了全科醫學教研室。該教研室主要擔負本科生和成人培訓的全科醫學教育教學工作;2004年7月，我校又成立了全科醫學系，以推動全科醫學教育又好又快地發展。此后，我校又陸續組建了社區醫學、社會醫學、康復醫學、老年醫學、醫學心理學、醫學倫理學等相關教研室，以發展壯大全科醫學教育教學力量。經過多年的建設與發展，我校已初步建立起了一支以教授、博士為學科帶頭人，碩士為主體，中青年教師為骨干的全科醫學教育師資隊伍，這支師資隊伍所開展的教育教學工作基本滿足了全科醫學方向的專業培養要求，保證了全科醫學方向的專業培養質量。
2008年我校面向全校各專業學生開設了《全科醫學概論》選修課程，學生選修率幾近100%。許多臨床、預防、口腔、麻醉等專業的學生選修《全科醫學概論》課程后對全科醫學與全科醫生產生了濃厚興趣，并表現出全科醫生職業認同及從業選擇意向。2011年經教育部批準，我校設立了全科醫學碩士研究生學位點。迄今為止，我校已形成了在校學生全科醫學教育、全科醫學專業方向學歷教育、在職培訓、轉崗培訓、研究生教育等多種形式并存的較為完善的立體化全科醫學教育體系。
2認識與體會
2.1“提高認識”是搞好全科醫學教育的前提建立全科醫生制度，推行全科醫療模式，是我國醫療衛生改革的主要內容，是扭轉“看病難，看病貴”困難局面的重要舉措，也是改善當前醫患關系緊張，醫療衛生服務環境惡劣的社會策略。推行實施全科醫療，就必須培養高質量的、居民們信得過的全科醫生，就必須大力發展全科醫學教育。各級政府與組織，尤其是高等醫學教育行政管理部門和高等醫藥院校，應該深刻認識開展和加強全科醫學教育的重要意義，切實提高發展全科醫學教育的自覺性與積極性。這是搞好全科醫學教育的思想前提［5］。
2.2“領導重視”是搞好全科醫學教育的保障在各級政府和組織以及高等醫藥院校內部，如果沒有領導的重視，就很難能夠真正開展或進一步搞好全科醫學教育。因為全科醫學教育需要各種資源，沒有領導的重視就不能獲得這些資源，開展全科醫學教育就只能是一句空話。為了引起各級領導對全科醫學教育的重視，全科醫學教育工作者、全科醫生及其他相關人員要積極向領導者們建言獻策，向各級領導宣傳開展和加強全科醫學教育的重要現實意義，啟發各級領導決策層對于開展全科醫學教育的意識與積極性，主動做好領導的參謀，幫助各級領導設計、規劃和組織實施全科醫學教育工作［6］。我校歷屆各級領導均十分重視全科醫學教育工作，校黨委、校長班子多次研究商討全科醫學教育事項，為我校的全科醫學教育工作策劃布置、排憂解難。領導的重視與支持是我校全科醫學教育得以良好發展的重要因素。
2.3“科學組織與實施”是搞好全科醫學教育的關鍵科學合理的籌集各種教育教學資源，積極探索全科醫學教育規律，借鑒學習美、英、加拿大等國家的先進經驗，把國外的先進經驗與我國醫療衛生實際相結合，對于搞好全科醫學教育工作十分重要。對外國的全科醫學理論與技術要合理的學習、消化、吸收并結合國內實際進行再創新，形成中國特色的全科醫學;要不斷地總結全科醫學教育經驗規律，科學的組織實施各項教育教學工作，按照教育規律尤其是按照全科醫學教育規律辦事，只有這樣才能培養出高質量的全科醫生，才能培養出符合社區居民健康需求的、受到城鄉老百姓歡迎的全科醫生。
關鍵詞 全科醫師培訓 進展 挑戰
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2012）20-0017-06
The progress and challenges of general practitioners training in Shanghai
FANG Liu1， ZHANG Kan1*
（1. Shanghai Municipal Health Bureau， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT This article reviews the three stages of general practitioners training in Shanghai since 1990s， summarizes the characteristic and experience of GP training in Shanghai， analyzes the challenges and gives the policy suggestions. To establish a team of GP who are willing to “going down， staying down， and making good use of ”， it is not only to lie on the training system itself， but even more important to build the policy environment which is attractive to GP and contribute to their development.
KEY WORDS general practitioners training； progress； challenges
加強社區衛生服務工作，是落實“?；?、強基層、建機制”的要求， 也是保障基本醫療衛生制度覆蓋城鄉居民的重要措施。而社區衛生服務中心“六位一體”功能的有效開展依賴于一支高素質的全科醫師隊伍。上海市通過積極探索全科醫師規范化培訓，不斷推出各項新舉措，加大投入，增加培訓數量，提高培訓質量，全力推進全科醫師培訓工作。
1 上海市全科醫師培訓工作回顧
1.1 全科醫師崗位培訓
自1994年起，針對當時基層醫師全科服務意識淡薄、業務理論培訓機會少的特點，上海市衛生局依托上海職工醫學院、原上海醫科大學、原上海第二醫科大學，根據上海衛生服務的需要開展了全科醫師概念培訓班，主要內容是40學時的全科醫學基本概念，至1996年共培訓500余人。
1997年開始對全市基層醫療衛生服務機構的臨床醫師進行600學時的以理論為主的全科醫師崗位培訓，使他們能初步適應上海開展全科化綜合醫療服務的需求。培訓主要包括全科醫學概論、臨床診斷學基礎、社會醫學、醫學心理學、老年醫學和康復醫學等科目。
2001年依托原上海第二醫科大學成立了上海市全科醫學教育培訓中心，承擔本市全科醫師培訓的組織管理任務。通過10多年的培訓，本市的社區醫師已基本接受并完成了培訓，成為全國率先達到衛生部規定的“至2005年前完成全科醫師崗位培訓工作”目標的省市。全科醫師崗位培訓為本市社區實施全科化醫療服務奠定了基礎，到2005年底，全市街道地段醫院全部轉為社區衛生服務中心，33所社區衛生服務中心開展了綜合性全科醫療服務的試點。
為進一步提高社區醫生的實際工作能力，在完成以理論為主的全科崗位培訓的基礎上，市衛生局于2004年制定了《上海市社區全科醫師培養三年行動計劃（2004-2007）》，在全國率先啟動了全科醫師的實踐技能培訓，培訓時間為半年。
2007年在完成技能培訓任務的基礎上，按照原定計劃進度啟動了新三年培訓計劃。市衛生局根據參加培訓醫生的職稱和崗位的不同，組織專家分別制定了七個組別的培訓大綱和培訓計劃，實現了個性化和分層次培訓。全科醫師實踐技能培訓工作由區縣衛生行政部門具體組織實施，37所區域綜合性醫院和43所示范性社區衛生服務中心承擔了培訓任務。
1.2 全科醫師轉崗培訓
為貫徹落實國家發改委、衛生部、中央編辦、教育部、財政部、人力資源社會保障部《關于印發的通知》（發改社會〔2010〕561號）中通過轉崗培訓途徑培養全科醫生的指示精神，市衛生局結合本市已基本完成全科崗位培訓、并在全國率先啟動住院醫師規范化培訓工作的實際，與區縣衛生局簽訂了責任狀。由區、縣衛生局全面負責全科醫生轉崗培訓的領導和管理工作，同時落實轉崗培訓臨床實訓基地，并由實施單位承擔轉崗培訓的臨床帶教任務，以“導師制”或“一對一”的帶教形式，嚴格按照培訓計劃對學員進行培訓。從社區衛生服務中心選擇臨床醫學本科的執業醫師，到區縣中心醫院接受為期兩年的全科醫學規范化培訓。在各區縣的大力支持下，2010年共有95名醫師參加了轉崗培訓，超額完成衛生部下達的90名全科醫生任務，并按計劃在區域醫療中心接受規范培訓。
