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序論：在您撰寫醫療機構行業研究時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
關鍵詞：醫療機構 信用評價 特殊性
基金項目：浙江省康恩貝醫院管理軟科學研究項目（2007azha-keb333）。
醫療機構是國家實行一定福利政策的公益性事業單位。同時，醫療機構的運營管理兼具商業、工業、服務業的一般特性?，F有的企業信用評價體系對醫療機構的信用評價并不適用，目前我國已建立的一些分行業信用評價體系細分也尚不完整、不徹底，建立健全、有效的醫療機構信用評價體系已逐步成為擺在人們面前的一個急需解決的重要事項。因此，應根據醫療機構的特點制定更有針對性、切實可行的信用評價體系。
一、行業性質的特殊性
（一）在注重當前利益的同時，更注重長遠的發展前途與潛質
當前，老百姓對醫療質量要求日益增強，多種所有制和多種經營方式并存的醫療服務供給體系已初步建立，“藥品零差價”、藥品的統一招標采購已逐步開展。以上各項因素影響的都不僅僅是醫療機構當前的現狀，它們對于醫療機構都有著深遠的影響，都同樣要求醫療機構不能僅僅考慮當前利益，而必需用戰略的眼光去考慮自身的長遠發展。
（二）在解決當前急救工作的同時，更注重人類康健的深遠探索
醫療機構對科學的探索是無止境的，不能滿足于現有的醫療水平而停滯不前。醫院面對新的市場競爭形勢，要在激烈的競爭中求生存，謀發展，很大程度上取決與是否有較高的醫療技術，醫療機構提出的“科教興院”是各級醫療機構正確的戰略選擇，緊緊抓住醫療科研這個環節，勢必帶動醫療機構的長遠發展以及人民醫療水平享受程度的提高。
（三）在注重數量上的覆蓋面的同時，更注重醫療質量的改進
醫療質量是醫療機構的生命，也是與廣大患者生命息息相關的關鍵因素。因此，醫療機構必需始終如一的致力于醫療機構的持續改進，把重視醫療質量、提高醫療質量作為全院工作人員的思想導向和自覺行為。
（四）在注重經濟效益的同時，更注重社會效益
醫療衛生服務業是帶有一定福利性質的公益事業，擔負著治病救人、維護人民健康的重要責任，與群眾的利益密切相關，它直接關系著國民健康、社會穩定和經濟發展的全局。
（五）在發揮兩個基本點效益的同時，也注重內部的經營管理。
近年來，隨著社會主義市場經濟的不斷發展以及醫療機構改革的不斷前進、醫院產權制度改革的不斷深化，醫療服務業的市場化趨勢將更明顯，特別是營利性醫療機構的市場競爭機制進一步加強，零距離的競爭將使我國醫療行業發生巨大變化。醫療機構要適應經濟全球化下的醫療市場競爭，把握好醫療機構的定位和發展方向，就必需引進內部經營管理理念與模式，用新型的管理方式來提高醫療機構的整體效益。
（六）醫療機構的會計核算基礎、會計要素、會計等式、內容及方法均不同于一般企業單位
2010年12月，國家財政部、衛生部《醫院財務制度》與《醫院會計制度》，明確規定：“《醫院財務制度》適用于中華人民共和國境內各級各類獨立核算的公立醫院”，“會計要素為資產、負債、凈資產、收入和費用；會計平衡公式是“資產=負債+凈資產”，這些方面均與企業的核算方式存在較大差異。
二、信用評價的特殊性
醫療機構的行業性質決定著其有著與其他行業完全不同的專業特色，也要求建立一套適時適用的信用評價體系來對它有一個公正合理的信用評價，以充分體現醫療機構信用評價體系的特殊性。針對上述提到的醫療機構行業特殊性，本文探尋出醫療機構信用評價的特殊要求。
（一）醫療機構信用評價中，更應注重醫療機構科研成果的兩個效益以及新技術、新方法投入產出的效益評價
醫院科研項目的研究是高風險的，一個成果往往是多個領域的基礎理論和數項技術的綜合體，需要大量的研究投入。同時，醫療機構的科研更應注重使用技術的研究與應用，如科研成果無法運用到臨床實際，那么前期的大量投入換回來的只能是一張鑒定證書，對于醫療機構本身來說，這將面臨著很大的
資風險。因此，有必要對科研項目的成本效益風險進行評估。
（二）醫療機構信用評價中，更應注重醫療機構資源投資效益的評價
由于醫療機構機構技術含量較高，許多診療活動必需借助于一定的醫療設備才能完成，而目前，一方面衛生資源極度缺乏，另一方面衛生資源浪費現象又很明顯。
（三）醫療機構信用評價中，更應注重醫療機構醫療安全風險的評價
隨著老百姓對醫療質量要求的日益增強，醫療機構的醫療活動風險日益提高，一例醫療糾紛往往給醫療機構帶來巨大的經濟損失與聲譽等無形資產的損耗，某種程度上甚至會拖垮一家規模本身并不算大的醫療機構。因此，醫療安全問題直接關系著醫療機構的生存，有必要對醫療機構醫療活動安全進行風險評價。
（四）醫療機構信用評價中，更應注重醫療機構發揮社會效益、體現社會主義優越性方面的評價
我國醫療機構運營管理應具有雙重效益：一是在社會保障體系中，醫療機構是公益性醫療福利保障體系的載體，具有社會屬性。二是醫療機構提供醫療衛生服務的資源消耗，需要獲得經濟補償和用于擴大再生產的經濟收益，即醫療機構的經濟效益。
（五）醫療機構信用評價中，更應注重醫療機構內部經營方式與成果方面的評價
隨著民營醫院的發展，在醫療衛生系統中引進了有效的競爭機制，醫療機構要適應這一競爭，并在競爭中占有一席之地，就必需引進企業的內部經營管理理念與模式，用新型的管理方式來提高醫療機構的整體效益。對內部管理也必需進行制度化管理、戰略性策劃、改革化發展。
（六）醫療機構信用評價中，應根據醫療機構會計核算的特點設計具有醫療機構特色的指標進行評價
應取消企業特有的資產報酬率、利息保障倍數等評價指標，配以與《醫院財務制度》、《醫院會計制度》相配套的、適合醫療機構的評價指標，主要包括預算執行率、財政專項撥款執行率、業務收支結余率、均次費用、百元收入藥品衛生材料消耗、人員經費支出比率、藥品比例等指標。當然如資產負債率、流動比率、總資產周轉率、應收賬款周轉天數、存貨周轉率、總資產增長率等通用指標可繼續沿用。
醫療機構行業的特殊性使其有著與其他行業完全不同的專業特色，它迫切地需要有一套適時適用的信用評價體系來對它有一個公正合理的信用評價。因此，必需根據醫療行業的特點，量身定做一套適合醫療機構的信用評價體系[4]。只有這樣，才能科學地評價相關醫療機構的信用狀況。
參考文獻：
[1]李樂波，尉曉紅，朱暉.醫療機構信用評價體系建立的必要性研究. 現代經濟信息[j]，2009，（6）：140
[2]李樂波，馬雅琴，朱暉等.醫療機構信用評價體系存在的不足與改進.衛生經濟研究[j]，2010，274（5）：45-46
（南京航空航天大學材料科學與技術學院，江蘇南京，210016）
[摘要] 以南京航空航天大學材料科學與技術學院為例，依據創業教育的體系內容及基本要求，針對目前高校大學生創業教育中存在的實踐環節薄弱問題，提出了通過政產學研聯合，共同構建創業教育實踐基地模式，并對建立該模式的意義、所具有的優勢，以及實施方式進行了較為詳細的分析。政產學研聯合構建的創業教育實踐基地模式已在實際運行中得到了檢驗，取得了較好的實施效果，期待今后進一步完善，并逐漸加以推廣應用。
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關鍵詞] 大學生；創業教育；政產學研模式；實踐基地
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-893X(2015)04?0099?03
創新創業教育以培養學生的創新能力和創新精神、創業意識和創業技能為基本內容，注重實踐，其目標是培養高素質創新創業型人才，在本質上仍屬于素質教育范疇。所謂創業，是指創建某一個經濟組織并對其進行科學管理，以實現創業者個人的發展目標。一個成功的創業者所具有的品質和特性，是在創業實踐中培養出來的，包括其思維方法、知識和經驗、智慧和技能、品格和膽識等?！皠摌I教育”(enterprise education)，從廣義上說，其目的是為了培養具有開拓性的個人。創業教育注重培養個人的首創和冒險精神、創業和獨立工作的能力，包括技術、社交和管理技能等[1,2]。創新創業是當代大學生成長成才的重要途徑。大學生不僅要學習和掌握扎實的專業理論知識，還要具有創新精神和創業意識，勇于實踐，在創新創業中不斷成長。
目前的情況是，一方面大學生有創業熱情，另一方面由于自身的經驗欠缺、實踐能力不足等原因，導致創業的成功率偏低。這是由于大學生基本生活在相對簡單封閉的校園環境，長期接受應試教育，雖然在某些技術專長上可能占有優勢，但由于對社會缺乏深度了解，不熟悉經營的“游戲規則”，在企業運營、組織協調和風險意識等方面的能力還不夠強，經常由于事先估計不足而導致整個創業計劃失敗。因此，大學生在創業前應積極參加創業訓練、積累創業知識，去企業實習(實踐)積累相關管理和營銷經驗，以提高創業成功率。
高等學校作為創新創業型人才培養的重要陣地，應將人才培養、科學研究和社會服務三者緊密結合起來，實現從注重知識傳授向更加重視素質和能力培養的轉變，使學生的“知識、素質、能力”協調發展。通過深入開展創新創業教育，培養大學生樹立創新創業意識，掌握基本創業技能，提升創新創業能力[3]。在目前及今后一段時期，如何有效開展大學生創新創業教育，是各級教育主管部門和高等院校面臨的重要課題之一。
一、目前創業教育模式及創業教育中存在的問題
與單純的知識和技能教育有所不同，創新創業教育的思想和理念是，以培養大學生的創新思維和創新精神、創業意識和創業能力等為目的[2]，它更加注重對大學生綜合素質和能力的提升，尤其是對創新性意識和創造性觀念的培養。近年來國內許多高校為促進大學生創業進行了積極有益的探索，取得了一定效果。但由于受整個社會環境的影響，以及各種主觀和客觀因素的制約，使得大學生創業的整體效果并不令人滿意。這是由于大學生在創新創業過程中面臨著較多的知識和經驗、技術與資金等方面的問題；此外，高校大學生創新創業教育的學科體系和課程設置、師資隊伍建設、實踐環節等許多方面還有待進一步加強[4]。相關外部條件的缺乏和自身條件的限制，直接影響到大學生的創新創業能力與水平，使大學生創新創業面臨許多困難和挑戰。
現階段，國內高等學校創新創業教育存在的主要問題是，沒有將創新創業教育有機融合于學校的整個教學體系中，導致創業教育與專業教育分離[5]。此外，國內創業教育目標設定的功利性、對創業教育理解的片面性、創業教育支撐體系的局限性以及創業教育課程體系的單一性，都難以適應經濟社會發展對創新創業型人才培養的目標要求[1]。因此，高校必須在創業課程設置與創業指導等方面做進一步努力，完善創新創業教育體系，探索大學生創新創業教育的方式和途徑，通過積極引導，提升大學生的創新能力與創業知識水平。大學生應在認真學習相關創新創業知識基礎上，通過參加各種實習實踐，積累寶貴的創業經驗，不斷完善和提升創業技能。各高校通過不斷探索創新創業教育實踐，目前已形成了三種比較典型的創新創業教育模式：學科導向型模式、實踐導向型模式和綜合型模式[4]。
與創業教育的理論知識學習相比，創業教育的實踐環節顯得更為重要，這就需要有適合大學生進行創業教育實踐的載體。在工業生產中，按照目前的管理體制機制及其運行模式，大型企業在技術上比較成熟，其生產工藝過程及產品質量保障體系較為完善，學生在實習或實踐過程中能學到一些知識，但總體上學生的參與度不夠。這是因為大型企業現有的生產及管理體系，可保證其產品生產過程安全高效，但流水線的現代化生產，使參加生產實踐的大學生對企業的整個生產過程及產品質量監控體系難以提出更多的意見或建議，或者說由于自身原因如專業知識水平掌握還不夠系統等，導致學生在實習(實踐)過程中大多只能被動地接受知識的學習，并不能完全主動參與其中，學生的創新精神和創業技能難以充分發揮；相比較而言，中小型企業的技術準入門檻相對較低，但限于企業的生產規模較小，加上資金和技術等方面的條件限制，或由于市場競爭激烈，一味追求降低產品的生產成本以增加企業利潤，造成產品的生產工藝過程不夠規范，或由于觀念上的認識或思想上的重視程度不夠，使中小型企業在學生實習實踐安全方面的保障投入不如大型企業。此外，由于企業的生產規模小，單個企業一次性能夠容納學生實踐的人數不多，直接導致創業教育實踐的成本增加。
二、高校創業教育的改革探索和實踐
開展大學生創新創業教育，應選擇大學生容易接受的教育路徑作為突破口，為學生的創新創業提供指導和服務，教學過程應以學生的創業體驗和創業實踐為主，其核心是改革傳統教學模式，讓學生從被動接受知識轉化為主動獲取知識，由培養知識型人才向培養創新創業型人才轉變。目前，國內許多高校對大學生創新創業教育進行了積極探索和實踐。文獻[1]學習借鑒國外經驗，構建了具有特色的“一核心、三平臺、九模塊”創新創業教育體系，形成了集“創業教學、創業模擬、創業實戰三位一體”的多層次、立體化的創新創業教育長效運行機制。文獻[5]在分析大學生創新創業教育現狀及存在問題的基礎上，提出了以創業操盤實踐項目作為大學生創新創業教育的途徑。山東農業大學充分發揮自身特點和學科優勢，整合教育資源，總結出“雙創四驅”教育模式，并建立了長效工作機制，取得了良好的實施效果，對于深入推進創新創業教育具有一定的示范意義[2]。
實踐表明，創業教育實踐基地建設是有效實施創新創業教育的關鍵?，F實情況是，高校、企業和政府之間還沒有形成相互協調、良性互動的構架體系。大學生創新創業實踐基地普遍比較缺乏，大多數企業基于自身的生產考慮，不太愿意為大學生提供創業實踐機會，使學生難以真正學到實際的企業管理和經營知識[4]。因此，創新創業教育實踐基地建設顯得尤為重要。相對于大型企業，選擇中小型企業，大學生在實習實踐過程中能有更多機會參與到企業整個生產過程及企業管理和產品銷售過程。這是由于多數中小型企業在生產上還不夠規范(或未完全定型)，技術上可能還不夠成熟，使學生在親身實踐過程中有機會參與到企業技術改造、新產品開發以及產品質量體系認證等，能提出一些合理化的建議或措施，可能直接被企業采納；另一方面，企業基于自身發展的需求或市場競爭所致，需要不斷地進行新產品研發和技術創新，在生產過程中難免遇到一些技術上的問題，雖然學生由于專業知識掌握不夠或實踐經驗不足，在自身已有知識體系下可能還不足以解決這些技術問題，但大學生背后依托所在高校的師資力量和科研平臺(實驗條件)，有望解決企業在生產過程中遇到的技術問題，使企業與高校之間建立緊密的產學研合作關系，也為大學生創新創業教育的開展提供保障和途徑。
鑒于單個中小型企業的規模小，一次性可容納學生創業實踐的人數較少問題，如果能按照建立產業集群(或行業協會)的思路，將大學生分散到多個與其所學專業相關聯的企業實習，這樣一方面便于實習帶隊教師的指導及宏觀上的管理，確保整個實踐(創業教育)過程安全有效實施；另一方面，為了保證學生的實習(實踐)過程順利進行，基于政產學研聯合，共同構建創業教育實踐基地，不失為一種較好的方式和途徑。協調處理好“政府—企業—學校”之間的關系，明確三者之間的責、權、利，以政府為依托，選擇地方政府所轄區域內安全條件和生產環境較好、注重技術創新的若干個相關聯企業，建立產業集群，政府對企業的安全生產負有監管責任，政府和企業共同攜手構建，提供安全、高效的實習實踐環境和條件；學校有責任也有能力為學生實習實踐提供基本理論和專業知識上的指導，在技術上提供保障和支撐，確保學生在整個實踐過程中的參與度，充分發揮學生的主觀能動性，激發學生的創新創業熱情，培養具有創新精神和創業意識的高素質人才。
三、政產學研聯合構建創業教育實踐基地
高校進行創新創業教育，不僅要重視課堂教學，更應加強實踐基地建設，強化創新創業教育的實踐活動環節，使大學生在實踐中創新，在創新中創業。高校應積極探索建設多種形式的創新創業教育實踐基地。例如，創建大學科技產業園、創業示范基地和創新創業孵化基地等，校企聯合開展實踐教學，實現產學研相結合[4]。南京航空航天大學材料科學與技術學院擁有一批高水平的師資隊伍，在材料科學與工程、應用化學等專業培養了一大批優秀的學子，大學生在企業進行創業教育實踐，有利于學生鞏固所學的專業知識，激發學生的創業熱情，大力提升學生的創新創業能力。
為了進一步深入落實高校與政府(企業)之間的全面合作意向，充分發揮學校的教學、科研和人才培養優勢和企業工程實踐優勢，促進學校與鎮區企業在人才培養、科技攻關、技術開發、成果轉化、技術服務等方面的全面合作，2014 年7 月，南京航空航天大學材料科學與技術學院與丹陽市呂城鎮人民政府共同簽署了共建大學生實踐(創業)基地協議，雙方就大學生實習實踐(創業)基地建設達成共識，《丹陽日報》頭版進行了專題報道。鎮區企業可為大學生提供了解企業創新發展和新產品開發的鮮活教材，也為南航材料學院的教師和研究生進行科學研究與技術開發提供了緊密結合實際的新思路和新途徑。
根據協議，南航材料學院選派了首批20 余名本科生來到呂城鎮所屬10 余家相關企業進行實踐(實習)。大學生到企業進行生產實踐，一方面可以為企業注入新的活力，傳播先進的文化和思想理念，同時大學生真正走進生產第一線，了解企業產品的生產過程，理論與實踐相結合，可以學到許多書本上學不到的知識，使學生進一步明確今后的學習目標和研究方向，有利于提高學校的人才培養質量；另一方面，學生在生產實踐中了解企業在新產品研發和技術改造升級等方面的技術需求，可以為企業的發展規劃制定和技術難題解決牽線搭橋，并提供實際指導和幫助；此外，發展中的鎮區企業迫切需要招聘引進優秀的高校畢業生，學生通過在企業實踐中的深切感受，有利于他們了解企業對科技和人才的需求，真正感到有用武之地，吸引優秀大學生到實踐(實習)企業創新創業，同時也為高校畢業生的就業開辟了一條新途徑。此次政產學研聯合，校企共建大學生實踐(創業)基地，打造產學研合作新模式，使政府—企業—高校之間達到合作雙贏。
生產實習(實踐)是大學生進行科技創新的不竭動力和源泉。在此次進行的創新創業教育實踐過程中，大學生們的學習實踐成果豐碩。例如，有一位同學在生產電熱合金絲的企業中，親身感受了產品生產工藝的全過程：選料熔煉開坯鍛造退火酸洗拉拔光亮退火成品檢驗等。其中就合金配方設計和酸洗熱處理等工序還提出了合適的改進措施，能簡化工序，節約成本，保證產品質量。另有一位同學針對小家電生產中，其核心部件加熱器耐腐蝕性較差的問題，提出了合理的改進措施，解決了企業多年在生產中存在的技術問題，受到了實踐企業的好評。生產實踐使創新創業的思想和意識不斷深入大學生心中。已有的實踐表明，通過政產學研相結合，加強大學生創新創業實踐基地建設，有利于促進大學生創新創業教育開展，取得了較好的實施效果。
本次政產學研聯合構建大學生創新創業教育基地，為學校創業教育活動的開展進行了一次有益的探索和嘗試，達到了預期效果。期待今后進一步總結經驗，努力改進和完善不足，使學生的創業教育活動不斷引向深入，培養高素質創新創業人才。
[關鍵詞] 概念模型；評價體系；生態位理論；平衡發展；公立醫療機構
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）05（a）-0153-05
[Abstract] With combination of context analysis based on literal review， depth interview and experts consultation， it could be constructed a concept model on evaluation system of balance development for public medical institutions guided by the niche theory， from facets on the dimension， width， overlap and density of the niche. The niche would offer a new perspective on evaluation system of balance development for public medical institutes， and the concept model on evaluation system is an important reference for realizing the ecological chain of medical industry， finding out the influencing factors of balance development for public medical institutions， and promoting the development.
[Key words] Concept model； Evaluation system； The niche theory； Balance development； Public medical institutions
醫改是世界性難題。作為新一輪醫改的重點內容之一，公立醫療機構改革的目的在于建立現代醫院管理制度[1]，解決人民群眾“看病難”“看病貴”問題。盡管已經總結出“三明模式”“海寧模式”“神木模式”等代表性做法，但“社會資本辦醫”、移動醫療以及人口老齡化等醫院外部的機遇和挑戰，和不少醫務人員流向民營醫院、第一志愿報考醫學專業的人數呈現下行趨勢[2]等來自醫院內部的威脅，進一步加劇了醫療服務需求增長與醫療服務供給不足之間的矛盾，突出了公立醫療機構學科發展與后勁不足之間的矛盾，更削弱了公立醫療機構的市場競爭力。公立醫療機構內憂外患，亟需重新審視自身在生產要素，如資本、人才、技術、設備、藥品等日益市場化的今天，如何才能夠平衡、可持續發展？前期研究提示生態位理論對醫療行業的可持續發展具有適用性[3]。然而，生態位理論如何才能指導公立醫療機構平衡發展，尚需系統梳理與解答，課題組以構建基于生態位理論的公立醫療機構平衡發展評價系統的概念模型作為切入點。
1 研究方法
1.1 基于文獻回顧的內容分析法
以主要源于中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫以及Emerald管理學電子期刊全文數據庫等網絡資源的國內外關于醫院平衡發展評價的相關文獻為研究資料。采用基于文獻回顧的內容分析方法，圍繞“平衡發展”“可持續發展”“醫院”“醫療機構”“公立醫療機構”“影響因素”“作用因素”“評價”“生態系統”“生態鏈”“生態位”“概念模型”“生態位理論”“balance development”“developing in balance”“sustainable development”“hospital”“medical institution”“public hospital”“influencing factor”“evaluation”“assessment”“ecological system”“ecological chain”“ecological niche”“concept model”“the Niche Theory”等重要詞匯，進行編碼、分析、統計、歸納、關系梳理、重構與總結闡述等，進一步提出觀點。
1.2 深入訪談法
圍繞包含公立醫療機構在內的醫療行業生態鏈，遴選代表性的生態元（衛生行政管理部門、衛生相關部門、醫藥及相關企業、醫藥院校、保險機構、醫療機構、醫院管理研究及社會咨詢機構）及其代表性的成員（含患者及居民）進行深入訪談，了解其對公立醫療機構平衡發展的看法，在公立醫療機構平衡發展中可能發揮的作用、利益訴求及帶來的影響。
1.3 概念模型構建法
根據扎根理論，從公立醫療機構及相關生態元的利益訴求中篩選各影響因素（亦稱生態因子），并根據生態位諸理論[4-10]，梳理諸生態元間的相互關系及其關于公立醫療機構平衡發展的作用與方向，建構公立醫療機構平衡發展評價體系的概念模型。
1.4 專家咨詢法
針對公立醫療機構平衡發展的影響因素與評價體系概念模型，遴選衛生行政管理部門、醫療機構、醫藥院校、醫藥企業等來源的專家，開展咨詢活動，并根據專家反饋對概念模型進行修正。
2 基于生態位理論的醫療行業生態系統
2.1 醫療行業生態系統與醫療機構生態位
生態位指一個生態群落中，一個物種和其他物種相關聯的特定時間位置、空間位置和功能位置[11]。生態位理論揭示了生態系統中每一個個體、種群和群落在長期的生存競爭中擁有一個最適宜的時空、功能位置――生態位。課題組將公立醫療機構視作一個生命體，它根植于醫療行業生態系統中，同樣遵循生態位理論。
醫療行業生態系統是由醫療行業生態鏈及行業外環境相互聯系、相互作用、相互支撐而共同構成，各組成部分在各自生態位置上發揮應有的作用，彼此之間相互影響、協調運作，見圖1。公立醫療機構為代表的醫療機構，處于醫療行業生態鏈的中游。如果用生態元來表示生態鏈中的每個組成部分，公立醫療機構則是醫療行業生態鏈中游的生態元。在醫療行業生態鏈上，對公立醫療機構平衡發展產生影響的不僅有來自上下游的生態元，如院前急救機構、臨終關懷機構，還有來自中游的平行生態元，如基層醫療機構、社會醫療機構，更有處于行業外環境的生態元，如政府機構、行業主管支持機構、檢查監管機構、行業評價監督機構、行業支持機構、人才培養機構、物業服務提供機構及行業影響機構等。
醫療機構生態位指在一定的社會經濟環境下，醫療機構以其掌握的各類資源為基礎，通過醫療機構內部各項管理子過程的交互作用，主動獲取[12]醫療機構生存、發展能力以適應環境，從而選擇和占據的醫療行業生態系統中的恰當位置。這里所謂的恰當，指的是醫療機構擁有其生存、發展所需要的時空、資源，與其他醫療機構間不存在“你死我活“的惡性競爭，有良好的外在條件與內在戰略布局，強調外在條件的充分性與內在戰略布局的差異化。從醫療行業生態系統不難看出，公立醫療機構的平衡發展需要考慮生態系統中各生態元帶來的影響。
2.2 公立醫療機構平衡發展的影響因素
結合衛生系統宏觀模型[13]及戰略分析有關原理[14]，如圖2示，與公立醫療機構平衡發展密切相關的因素很多，除了當前因素，還有未來因素；除了行業外因素，還有行業內、機構內因素；除了空間因素，還有資源因素（不包括空間因素帶來的資源）。厘清影響因素，是評價公立醫療機構平衡發展的基礎。根據生態位理論，可以把公立醫療機構平衡發展的影響因素主要歸為四類，即生態位維度影響因素，如時間、空間、資源等；生態位寬度影響因素，如行業內外資源、機構內資源等；生態位密度影響因素，如醫療衛生資源空間分布、區域衛生規劃等；生態位重疊度影響因素，如服務人群、疾病分布等。根據矛盾論的原理，外因通過內因起作用[15]，因此，行業外與行業內的因素對公立醫療機構平衡發展的影響最終還是通過機構內的因素發揮作用。
2.3 醫療機構間的競爭與其生態位的關系
2.3.1 生態位的重疊是醫療機構競爭的本質原因 當醫療機構的空間距離較近或者服務功能及內容相似時，生態位即發生重疊，尤其是服務功能內容相似且空間距離較近時，重疊度進一步加劇帶來競爭。根據生態位理論可以將醫療機構間的生態位關系分為完全重疊、交叉、毗鄰和分離，其競爭強度按序遞減。提示為了避免醫療機構間的惡性競爭，應盡量避免生態位重疊，要么在醫療機構布局上預留足夠的空間距離，要么在履行的服務功能與提供的服務內容上突出特色，即強調?？茖２√厣?/p>
2.3.2 醫療機構生態位的競爭是多重競爭 醫療機構生態位的競爭[16]是以醫療資源為主的多重競爭，包括患者需求、成本、技術、價格[17]等方面。其中患者需求的競爭強調醫療機構提供服務的優質、全面及滿足需求程度；成本的競爭強調醫療機構滿足患者需求所支付的成本高低，主要體現在醫療設施、醫藥、人力等方面；技術的競爭強調醫療機構技術水平高低，主要體現在高水平醫務人員引進及現有人力培訓方面；價格的競爭強調醫療機構提供同等水平服務的價格高低。技術、價格都是患者就醫流向的驅動因素。
2.3.3 醫院生態位的錯位或分離是醫院競爭的結局 自然界物種之間相互競爭的結果是達到彼此競爭的平衡態，表現在生態位互不干涉，這種現象叫做生態位錯位或生態位分離。醫療機構的競爭亦如此。為了避免惡性競爭浪費資源，一般宏觀上采取區域衛生規劃，微觀上采取差異化策略，使彼此生態位錯位或分離。提示醫療機構若需平衡發展，應通過宏觀、微觀的努力，實現生態位間的相對平衡。
3 基于生態位理論的公立醫療機構平衡發展評價體系的概念模型
概念模型[18]是人們內在思想與訴求的外化與表現。根據生態位理論可知，醫療機構若需平衡發展，在醫療行業生態系統及行業生態鏈中應擁有恰當的生態位。鑒于生態位具有維度[19]、寬度[20-21]、密度[19]、重疊度[20，22]等表征，評價公立醫療機構能否平衡發展，不妨從生態位維度、寬度、密度和重疊度這四個方面展開，見圖3。
3.1 生態位維度
公立醫療機構能否平衡發展，應考量其生態位占據維度的情況。其中，空間維度體現在公立醫療機構的空間規模、是否存在分支機構等?？臻g維度直接影響到房屋建筑面積、床位數，進一步影響到患者及其家屬的就醫體驗。時間維度主要考察公立醫療機構是否具有長遠的發展眼光，是否能夠洞察社會、經濟、文化等形勢發展將帶來的戰略格局。清?陳澹然在其《寤言二遷都建藩議》中指出“不謀全局者，不足以謀一域；不謀萬事者，不足以謀一時”，足見時空維度的重要性。資源維度體現在公立醫療機構占據的來自行業內外、機構內的各種資源，涉及政策、經濟、社會文化、技術、環境、法律、人群健康情況、行業文化、競爭對手、戰略盟友、行業品牌等，還涉及醫療機構信息化、醫療資源、人員基礎、體制機制、價值觀，以及服務產出的質量、效率、公益性等。
3.2 生態位寬度
公立醫療機構能否平衡發展，還應考量其生態位占據的寬度情況。所謂寬度，指的是占有時空的大小、資源的多少。不論是行業內外、機構內，如前所述存在諸多資源，亦往往存在相應的時空特點。如醫療機構信息化，其發展階段、涉及范圍、覆蓋程度、存在介質、實現手段等，表現出時空、資源等維度的性質。又如人員基礎，主要指公立醫療機構人員的政策知曉率、員工自由度、自主管理率、機構價值觀認同度等，反映人心向背，即對機構是否具備高位的滿意度、認可度，是否擁有統一的愿景，機構是否建立強大的文化，均將影響到機構發展后勁。根據文獻回顧與訪談結果，公立醫療機構生態位寬度可細化為行業外、行業內、機構內三個方面，其中，行業外部因素除政策（醫改、物價、醫保、衛生總費用占比、宏觀政策布局等）、經濟（GDP或GNP、可支配收入等）、社會文化（物流成熟度、醫患和諧、患者滿意度、文化認同度等）、技術（科技發展水平、信息化等）、環境（自然地理類型、氣候類型等）、法律（出臺與落實情況）外，還包括人群健康（健康期望壽命、嬰幼兒死亡率、孕產婦死亡率）；行業內部因素包括行業文化（執業信條、公益性）、行業品牌（醫院?？坡曌u等）、戰略盟友（醫聯體或共同體、社會資本辦醫、移動醫療、醫生集團等）；機構內部因素以公益性、價值觀、質量與效率為核心，包括醫院信息化、醫療資源（編制、床位、醫務人員數量結構分布、醫療設備、技術水平、資產使用情況、財政投入占比、基礎設施、醫院文化及貫續醫療度等）、體制機制（領導體制格局、法人治理、人事制度、績效薪酬制度等）、人員基礎。
3.3 生態位密度
生態位密度指單位時空中醫療機構的數量，分當前和長遠兩個階段。著眼當前，表現在醫療衛生資源的空間分布上；著眼長遠，則依賴區域衛生規劃?？剂抗⑨t療機構生態位密度的本質仍在于分析醫療機構占有時空資源的多寡，但強調權衡占有時空資源的相對數。
3.4 生態位重疊度
生態位的重疊度強調考察醫療機構占有時空資源的重疊程度。文獻回顧與訪談結果提示，公立醫療機構生態位重疊度主要表現在政策資源、疾病分布、服務人群、患者就醫驅動等幾個方面。其中，政策資源的重疊度用于分析公立醫療機構相關政策的覆蓋面，或者是這些政策在醫療機構內部的具體落實情況；疾病分布與服務人群的重疊度，主要受疾病譜及人群結構、分布的影響；患者就醫驅動的重疊度，指的是患者到醫療機構就診的動機，是疾病、機構為中心，還是專家為中心。不論是政策資源、疾病分布，還是服務人群、患者就醫驅動，均是醫療機構服務內容、治療病種及學科建設情況等重要表征，即考察相互間服務內容、治療病種及學科是否重疊及重疊程度。
4 結語
構建基于生態位理論的公立醫療機構平衡發展評價概念模型，有利于跳出醫療行業本身，從“生態文明”的視角，更宏觀、全面地審視公立醫療機構發展的影響因素，明確機構發展方向及其在行業生態鏈中的位置，特別是資源占有情況，從而調整發展戰略。同時，概念模型有利于指導衛生行政主管部門和公立醫療機構的管理者認清形勢，總結公立醫療機構發展改革的一般規律。綜上所述，基于生態位理論的公立醫療機構平衡發展評價概念模型，拓展了分析公立醫療機構改革的視野和思路，便于全面審視公立醫療機構平衡發展態勢，找到解決問題的突破口，從而為指導公立醫療機構平衡、可持續發展提供直觀、可操作的參考依據。然而構建基于生態位理論的概念模型只是搭建了公立醫療機構平衡發展評價體系框架，尚需進一步開展評價體系研究及實證研究，探索公立醫療機構平衡發展的關鍵因素和評價指標，這是課題組的后續研究工作。
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【關鍵詞】 制度變遷； 營改增； 稅收； 非營利性醫療機構
【中圖分類號】 F810.422 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）12-0094-04
2012年1月1日，上海率先開展了營改增試點工作，行業范圍主要涉及交通運輸業和部分現代服務業，同年9月至12月，試點地區陸續增加了北京、江蘇、廣東、湖北等8個試點省（市）。2013年8月，營改增試點工作推向全國，并將廣播影視服務業納入試點行業范圍②。2014年1月新增鐵路運輸與郵政服務業，同年6月又增加了電信業。2016年5月1日，營改增試點范圍再次擴大，囊括建筑業、金融業、房地產業、生活服務業等幾乎所有行業，醫療行業作為提供醫療服務的特殊生活服務業也在試點范圍內。
目前，我國提供醫療服務的機構主要包括非營利性和營利性醫療機構兩大類，其中非營利性醫療機構占據絕對主導地位。鑒于醫療服務的特殊性，我國政府對賦有公益性質的非營利性醫療機構給予了許多的稅收優惠政策，以鼓勵其切實有效地保障人民群眾的生命健康。然而，原有的稅收制度使得非營利性醫療機構產生了許多無法抵扣的進項稅，一定程度上增加了其經濟負擔，不過隨著營改增在醫療行業的逐漸落實，此類長期困擾非營利性醫療機構的稅收問題將迎刃而解。
一、非營利性醫療機構稅收制度的變遷
（一）制度變遷理論
制度變遷研究的主要啟蒙者諾思認為：制度變遷是指制度替代、轉換的過程，其實質是高效率的制度替代低效率制度的演變過程。制度變遷主要包括強制性制度變遷與誘致性制度變遷兩類[1]，我國著名經濟學家林毅夫認為：強制性制度變遷是指由政府的命令、法律“自上而下”地主導制度發生變遷的過程；誘致性制度變遷恰好與之相反，是指“自下而上”式的由相關利益群體自發倡導的制度變遷的過程。一般而言，我國所發生的制度變遷幾乎是由政府根據國家發展需要與民意而主導的強制性制度變遷過程，此次“營改增”稅收制度改革便是如此。
（二）非營利性醫療機構稅收制度的變遷過程
我國非營利性醫療機構稅收制度的變遷主要經歷了以下調整：
1950年和1955年分別下發的《關于醫院診所免征工商業稅規定的通知》與《P于貫徹醫療機構免征工商業稅的通知》進一步擴大了原本僅針對公立醫療機構的稅收優惠范圍，取消了私立醫院、診所免繳工商統一稅的三個前提條件[2]，即無論是公立醫療機構還是私立醫院或診所，均免繳工商統一稅。
1994年，政府將醫療服務納入營業稅應稅對象，并用增值稅與營業稅替代了原有的工商統一稅。雖然此階段醫療機構提供醫療衛生服務之所得仍然享有免繳營業稅的稅收優惠，但由于稅收計算方式的不同，利用增值稅與營業稅代替工商統一稅的做法使醫療行業的外在稅收環境發生了較大變化。
2000年，《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》的出臺，標志著我國對非營利性與營利性醫療機構開始采用不同的稅收征收方式，并規定：“不按照國家規定價格取得的醫療服務收入不享受免稅政策”。
2009年新醫改后，我國醫療機構醫療衛生行為所得的稅收政策再次回轉到營業稅免稅范圍內，即無論是營利性還是非營利性的醫療機構，均免繳納營業稅③。針對我國醫療衛生服務稅收政策的轉變過程，如圖1所示。
二、增值稅與營業稅的基本理論分析
（一）征收范圍與征收環節不同
增值稅與營業稅均屬于流轉稅，不過其征收的范圍與環節存在差異。增值稅是以流轉過程中商品（含應稅勞務）所產生的增值額為計稅依據，對貨物銷售、進口貨物以及修理修配勞務的個人或單位所實現的增值金額予以稅金征收的稅種；而營業稅則是對我國境內應稅勞務提供、不動產銷售或無形資產轉讓的單位和個人所獲得的營業金額予以稅金征收的稅種。
（二）稅率與計稅方法不同
增值稅與營業稅均是按照比例稅率進行稅額征收，但兩者在稅率及計稅方法上存在差異。具體而言，增值稅原則上存在基本稅率這一概念，即對不同行業和企業實行單一化的稅率標準，不過也會根據實際情況，對部分特殊行業或產品增設特定的稅率；營業稅則是對同一行業的所有營業按照相同稅率課稅，不針對不同行業采取差異性稅率，當然，稅法特別規定的情況除外。
（三）納稅義務人不同
依據我國相關稅法，增值稅的義務納稅人指的是在我國境內進行貨物銷售、進口貨物以及修理修配勞務等商業性活動的個人或單位；而營業稅的納稅義務人則是指在我國境內從事應稅勞務提供、不動產銷售或者無形資產轉讓等營業性活動的單位以及個人。
三、非營利性醫療機構現有的稅收制度及存在問題
（一）非營利性醫療機構現有的稅收制度
我國政府為了更好地保障民眾的生命健康，有效促進非營利性醫療機構的發展，針對性地制定了許多優惠的稅收鼓勵政策，依據《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》《關于非營利組織免稅資格認定管理有關問題的通知》《國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門關于城鎮醫藥衛生體制改革指導意見的通知》等文件，本文將醫療衛生機構有關稅收政策整理如下：
1.非營利性醫療機構遵照相關政策規定的價格所取得的醫療衛生服務收入可享受免稅待遇，未按照國家規定價格取得的醫療服務收入不得享受這項優惠政策。依據財政部給出的定義，醫療服務是指醫療服務機構對患者進行檢查、診斷、治療、康復和提供預防保健、接生、計劃生育等方面的服務，以及與這些服務有關的提供藥品、醫用材料器具、救護車、病房住宿和伙食的業務[3]。
2.非營利性醫療機構所取得的租賃、培訓、投資等收入應按相關規定繳納相應稅收；機構取得的收入中，除了直接用于醫療衛生條件改善的部分，可經稅務部門審核批準后抵扣其應繳納稅收所得款，其余款項按企業所得稅法征收企業所得稅；醫療衛生機構的征稅和免稅收入項目應分別核算，費用分攤，不分別核算的，按征稅項目收入征收企業所得稅[4]。
3.對于非營利性醫療機構內自產自用的制劑可免征增值稅。
4.對于已經實現藥房分離，成為獨立藥品零售企業的，按企業標準征收各項稅款。其基本屬性屬于營利性的企業，是通過藥品銷售實現自身機構的利益，而期間投入非營利性醫療機構的自身建設中的少部分盈利仍然予以免稅優惠，對于剩余盈利則按照相關規定進行如數征收。
5.非營利性醫療機構內自用的土地、車船及房屋可免征土地使用稅、車船使用稅和房產稅。
6.非營利性醫療機構向依據國家相關規定所設立的公益性及非營利性組織捐贈的公益或救濟性捐款可在稅前獲得全額抵扣。
（二）非營利性醫療機構現有稅收制度存在的問題
目前，我國非營利性醫療機構執行的稅收制度基本是1994年國家稅收政策改革后所形成的，缺少面向非營利性醫療機構的專項稅收立法原則。而隨著民眾醫療衛生服務需求的快速增長[5]，非營利性醫療機構的規模及數量迅速擴大，其所依據的現有稅收制度逐漸暴露出自身固有的弊端，無法適應當下醫療機構自身發展的需求。
1.稅收制度操作難度大，缺乏執行性。依據財稅〔2000〕42號文件的相關規定，對于非營利性醫療機構遵照國家規定的價格而取得的醫療服務收入，可享受免稅優惠；對于超出國家規定價格以外所取得的收入，且未直接用于醫療條件改善的，需按照企業所得稅的計稅方法進行征收。然而，由于醫療行業的技術門檻較高，醫療服務和藥品的價格難以絕對掌控，相關稅務人員無法清晰判斷醫療服務收費是否超標，并且也難以準確辨別機構所獲得的收入是否直接用作改善醫療條件，因此，該制度的實際操作難度非常大，很難對非營利性醫療機構進行準確的企業所得稅征收。
2.稅收征收監管漏洞大。截至2016年6月底，我國共有醫療衛生機構98.9萬個，其中，基層醫療衛生機構92.7萬個，占全部醫療衛生機構的93.7%④。就目前而言，我國的基層醫療衛生機構基本全是非營利性醫療機構（包括社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院和村衛生室），而絕大多數的社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院和村衛生室等非營利性基層醫療衛生機構都未進行稅務登記，長期處于稅務部門的監管范圍之外，這不僅導致了我國醫療行業稅務登記率水平偏低，也影響了政府的財政收入。
3.非營利性身份界定難。由于我國對非營利性與營利性醫療機構所執行的征稅政策不同，非營利性醫療機構可以享受更多的稅收減免或優惠政策。因此，為了得到更多的稅收優惠政策，許多營利性醫療機構便想方設法地與非營利性質“掛鉤”。而政府在進行機構的性質認定時也并沒有制定清晰的資質標準，這就造成部分醫療機構假借非營利性之名惡意避稅，造成大量稅款流失。
4.非營利性醫療機構的財務體制不健全。由于目前我國的非營利性醫療機構絕大多數是由政府出資興辦的公立醫療機構，因此，其一直延續著傳統事業單位的財務體制，并未按照獨立的經營實體進行科學的會計核算，致使稅務部門在進行計稅時問題重重，難以核算準確的應納金額。
四、營改增對醫療衛生系統的意義
（一）有利于緩解醫療機構經濟負擔
目前，非營利性醫療機構在價格高昂的診療設備和中藥制劑的購置方面沒有任何優惠的稅收政策扶持（僅僅在疫苗、一級避孕藥品和抗艾滋病等藥品的購置上享受一定程度的稅收優惠），而這些必需品的購置往往給醫療機構帶來許多無法抵扣的進項稅，大大增加了機構自身的經濟負擔。實施營改增后，既可以有效避免對醫療機械和藥品重復征稅，又能夠減少“產出―流通”整個環節的稅費，相應減輕醫療機構在藥品和醫療器械購置方面的經濟負擔，更好地提升醫院的經濟狀況，以進一步改善院內的醫療條件。以醫療器械的購置為例，醫療機構作為營業稅納稅義務人，在購買醫療器械時，無法對該項進項稅進行抵扣，因此承擔了本應由患者承擔的稅負，而營改增后，醫療機構便可對該項稅進行有效抵扣，降低自身的經濟成本[6]。
（二）有利于減少個人醫療支出
長期以來，“看病貴”一直是困擾我國政府與民眾的重大民生難題，這在很大程度上歸咎于我國居民人均可支配收入低以及醫療自費比例高。從經濟學角度來看，社會整體的醫療資源有限，醫療服務供給遠低于需求，因此醫療服務具有一定的排他性和競爭性特征，這便決定了個人的醫療費用支出受限于個人經濟水平。一般而言，工資和薪金是我國居民個人收入的主要來源，而一旦從中扣除醫療費用后，便很難滿足其他生活支出的需要，嚴重影響居民生活質量的提高。營改增的實施使個人醫療衛生開支獲得了一定程度的制度支持，并在充分保證公共衛生支出穩步增長的基礎上，有效緩解個人醫療衛生支出增長過快帶來的經濟負擔[7]。
（三）有利于構建新的醫療機構體系
t療衛生服務事關國計民生，行業的穩定發展與民眾的生命健康息息相關，為了切實保證醫療衛生服務的公益性與福利性，保障基本醫療衛生服務和基本藥物的價格低廉、適宜是必然要求。營改增在醫療系統的執行，將會積極促進醫療服務行業征稅體系的建立健全，優化醫療機構的整體布局和醫療資源的配置，尤其是可以有效解決城鄉、區域之間醫療資源分布不均衡的局面，緩解農村地區、經濟欠發達或落后地區基本醫療服務供給不足的矛盾，助力建成基本醫療和基本公共衛生服務全覆蓋的新型醫療衛生體系[8]。
五、對策及建議
國際上許多國家已經將醫療衛生服務納入到了增值稅的課稅范圍，并針對非營利性醫療機構制定了特定的稅收扶持政策。如美國政府通過稅收優惠方式對非營利醫療機構予以間接投入，包括給予其免稅資格，允許其發行免稅債券以改善醫療條件；法國對非營利性醫療機構免征所得稅和醫療服務增值稅；英國則對非營利性醫療機構中的慈善醫院予以增值稅、所得稅、遺產稅、資產收益稅及其他稅費的相應減免等[9]。
在充分借鑒國際相關先進經驗的基礎上，同時結合我國醫療衛生服務行業的現實情況，提出以下建議以有效推進營改增在醫療行業的落實。
（一）國家層面
1.將醫療衛生服務納入增值稅的征收范圍
將醫療衛生行業納入增值稅的征收環節，用增值稅制取代現有的營業稅制，實現醫療機構在醫療衛生服務中間環節增值稅的充分抵扣，促進產業之間融合，有效減輕醫療機構的經濟負擔，理順醫療機構與上游相關產業和下游醫療服務消費者的關系，促進醫療衛生機構規范化運作，同時消除由于營業稅和增值稅并行導致的重復征稅的問題，實現稅收結構性調整。
2.開展征管狀況普查，加強監管力度
稅務部門對目前的非營利性醫療機構征管狀況把握不清，我國長期以來也未對非營利性醫療機構進行過系統甄別與統計。因此，我國多數的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）和村衛生室游離于稅務部門的監管之外。筆者認為，稅務機關有必要對非營利性醫療機構的個數展開“地毯式”普查，了解納稅登記和申報情況，建立戶籍檔案，加大監管力度，健全懲戒措施，將現行游離于稅務監管體系以外的醫療機構重新納入到稅務監管系統內。同時，加強稅務知識的社會普及，督促單位和個人積極地進行稅務登記，履行納稅義務。
3.在醫療衛生行業內實行差異化的稅率政策
在醫療服務行業內，針對不同類型的醫療服務，采取差異性的稅收政策，以實現稅收政策的杠桿平衡功能。對于具有公益性質的基本醫療衛生服務，可予以其較低稅率或免稅的稅收優惠政策，以此激發社會力量參與此類服務的提供，減輕政府財政的壓力，提升基本醫療服務效率；對于非基本醫療服務、醫療機構自主定價的服務或特需醫療服務，按照市場實際情況，合理制定價格，并按照現代服務類行業的通行增值稅稅率予以正稅，以保證醫療行業稅收的穩定性，促進醫療衛生服務體系的良性發展。
4.構建平等的稅收法治環境，促進市場作用的發揮
一方面，對醫療行業本身來說，我國目前對于非營利性醫療機構的稅收優惠政策顯著優于營利性醫療機構，這便使得市場規模原本較小的營利性醫療機構處于更加劣勢的市場競爭地位。因此，在實施營改增的過程中，應著重考慮不同性質醫療機構間稅收政策的公平性，即無論是稅收優惠還是一般納稅，不區分醫療服務提供主體的性質（營利性還是非營利性），僅針對不同類型的醫療服務采取差異化的稅率征收政策，切實保證各類醫療機構在公平的市場氛圍內良性競爭，從而實現社會整體醫療服務水平和質量的提升。
另一方面，就不同行業來說，在資本自由流動的前提下，由于醫療行業本身具備的高風險、高成本特征，如果再加上稅收負擔的比例高于其他行業，則必然導致醫療行業的投資收益率低于社會平均利潤率，一定程度上減少了該行業社會資金的流入。因此，政府必須根據醫療行業自身的經濟負擔來確定其納稅義務，對醫療服務的課稅給醫療機構帶來的成本應只限于納稅額，并避免因課稅而增加醫療機構的其他交易成本。
（二）醫療衛生行業層面
1.財務管理方面
在增值稅制度中，納稅義務人分為小規模納稅人和一般納稅人兩類。當醫療機構被認定為小規模納稅人時，機構僅能開具普通發票，無權開具增值稅專用發票；當醫療機構被認定為一般納稅人時，機構只有取得合法有效的增值稅進項稅額，才能進行稅額抵扣，減少機構稅務負擔。而常規運行中，醫療機構因其經濟規模通常被認定為一般納稅人，因此，在營改增后的經濟活動中，醫療機構應重視供應商檔案管理，向可以開具合法增值稅專用發票的產品供應商采購商品，并簽訂相應的采購合同；同時，強化對機構內財務人員的專業培訓，深化其對營改增含義的認識和改革中相關優惠政策的把握，最大限度地減輕醫療機構的稅務負擔，促進機構健康可持續發展。
2.會計核算方面
營改增的落實可以有效解決醫療機構被重復征稅的問題，顯著減輕機構的稅務負擔，醫院可以將節省下的稅款用于改善自身的醫療條件，提升院內的科研和醫療服務水平。較于營改增前醫院所繳納的營業稅稅種，增值稅的會計核算更為復雜，其采取的是對進項稅的抵扣制，會計核算從收付實現制變更為權責發生制，涉及到的會計核算科目也相應增多，因此，醫療機構必須提高對自身會計核算業務的要求。營改增執行后，在收支核算方面，醫療機構的財務部門需及時補建完成增值稅明細賬，對增值稅專用發票一一核對其相關信息；在日常賬目往來方面，應著重核對收支賬目較原有政策發生的變化；在科研項目方面，在科研項目引進時注意款項的換算，以不含稅的款項入賬與增值稅的計算[10]。
3.涉稅納稅方面
第一，需設置專門負責核算、申報和繳納等增值稅管理的崗位，如江蘇試點醫療機構普遍有財務業務骨干任增值稅辦稅員；第二，及時改進醫療機構的票據管理方法，調整增值稅票據的購買及使用等責任程序；第三，在制作賬目憑證時，依據稅務票據的相關審核要求，明確統一的會計分錄；第四，保證賬簿登記信息與稅務信息的一致性，方便隨時查詢。此外，醫療機構內的財務部門需進行定期審核與不定期抽查財務工作，及時改進存在的問題和不足，充分實現醫療機構稅收管理效益最大化。
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關鍵詞 公立醫療機構 聯盟 市場壟斷 管制
中圖分類號：DF414 文獻標識碼：A
公立醫療機構聯盟是指兩個及以上的公立醫療機構為了特定的戰略目標，通過合并或協議等方式而結成的一種醫療機構聯合體，包括有資產聯系的醫療機構聯合體（醫院集團）和沒有資產聯系的醫療機構聯合體。自20世紀80年代以來，隨著我國醫療市場的逐步發展和醫療衛生體制改革的進一步深化，越來越多的公立醫療機構基于自身市場競爭的需要以及政府相關政策的主導而進行了形式多樣的聯盟，包括以技術為紐帶的公立醫療機構聯盟，如上海華山醫院集團、南京市第一人民醫院醫療集團等；以經營權為紐帶的醫療機構聯盟，如上海市第一人民醫院醫療集團、上海市第六人民醫院醫療集團、上海瑞金醫院集團等；以產權為紐帶的公立醫療機構聯盟，如大慶油田總醫院集團等；還有以醫療服務產品的戰略整合為特征的公立醫療機構聯盟，如南京鼓樓醫院集團、江蘇省人民醫院集團、青島中心醫療集團等 。這些醫療機構聯盟大都以一家大型醫院為核心醫院，其他醫療機構通過與該核心醫院進行多種形式的聯盟形成。
一、我國公立醫療機構聯盟的分類
醫療機構聯盟的形式雖然是多樣的，但是根據聯盟醫療機構的層次規?？梢詫⑽覈⑨t療機構聯盟分為三大類：
（一）橫向的公立醫療機構聯盟。
橫向公立醫療機構聯盟是指具有相同或者相似級別層次、規模的公立醫療機構進行聯合。一般是同區域內的相當規模的醫院為了豐富醫療服務診療范圍，擴大市場份額而進行聯盟。如上海市第六人民醫院醫療集團由上海市第六人民醫院、上海市普陀區中心醫院、上海市第八人民醫院、上海市金山區中心醫院和上海市奉賢區中心醫院組成。株洲市中心醫院醫療集團由株洲市一醫院、市婦幼保健院、市中醫傷科醫院、田心醫院組建。
（二）縱向的公立醫療機構聯盟。
縱向公立醫療機構聯盟是指不同層次級別或規模的公立醫療機構之間的聯合，如城市三級醫院與二級醫院及社區衛生服務中心（站）之間的聯盟或者縣醫院與鄉鎮衛生院之間的聯盟等。大多數縱向的公立醫療機構聯盟主要是為了一體化醫療服務體系，圈定患者群體，擴大市場占有。如上海的區域醫療聯合體是由一所三級醫院聯合若干二級醫院、社區衛生服務中心組成?！叭鸾?盧灣醫療聯合體”由上海三級醫院瑞金醫院領銜區域內2家二級醫院（瑞金醫院盧灣分院、東南醫院）和4家社區衛生服務中心（五里橋、打浦橋、淮海中路和瑞金二路街道社區衛生服務中心）聯合組成?！靶氯A-崇明醫療聯合體”由上海新華醫院為龍頭，聯合海島境內全部24家公立醫療機構，包括新華醫院崇明分院、堡鎮人民醫院、廟鎮人民醫院以及3家二級?？漆t院和18家社區衛生服務中心組成。
（三）混合形式的公立醫療機構聯盟。
混合形式的公立醫療機構聯盟是指除了橫向和縱向的公立醫療機構聯盟以外的其他形式的公立醫療機構聯盟。這類公立醫療機構聯盟中常常既有同級醫療機構之間的聯盟，也有不同級別醫療機構之間的聯盟。如江蘇康復醫療集團由鎮江市第一、第二、第四人民醫院和第一人民醫院新區分院，以及11家社區醫療服務中心組成。
二、我國公立醫療機構聯盟的醫療服務市場壟斷行為
我國眾多公立醫療機構聯盟的初衷是促進規模經濟，優化區域醫療資源配置，以及共同擁有市場、共同使用資源和增強競爭優勢，然而實踐效果卻并非如此。隨著醫療機構間的合并、重組日趨活躍 在曾經競爭充分的醫療市場領域，形成了一個或幾個占主導優勢的大醫院集團，從而導致其市場的競爭不再充分，競爭與技術進步就會受到抑制 。有研究表明 ，雖然一部分兼并活動是受規模效應的驅動，但相當多的發生在大企業之間的兼并動機卻并非如此，因為其規模早己達到了行業的有效規模點。從規模上看，兼并甚至處于規模不經濟。Mcafee與Williams 研究了不同的兼并對社會福利的影響，指出那些產生最大企業規?；蛟黾恿俗畲笃髽I規模的兼并會減少社會福利。
醫療機構的聯盟雖然可能在一定程度上促進規模經濟，優化區域醫療資源配置，但是同時也會提高行業集中度，進一步加強醫療機構在醫療市場的壟斷勢力，增強了技術、資源、價格等市場壁壘，影響競爭效率，降低醫療服務提供者提高醫療服務質量和效率的積極性。參與聯盟的醫療機構為了擴大自己的市場份額，謀求自身收益最大化，常常會濫用其市場支配地位，采取各種反競爭的壟斷行為，維護集團私利，阻礙醫療服務市場的有序發展。
公立醫療機構聯盟的市場壟斷行為主要表現在以下兩個方面：
（一）聯盟醫療機構之間簽訂實施限制競爭的合同或協議。
聯盟的醫療機構之間為了擴大市場占有，增強其在醫療服務市場的競爭力，爭取更多的患者就診，常常一方面簽訂互惠協議，限制患者的轉診，使患者只能在聯盟機構之間就診，從而阻止了醫療服務市場中其他醫療服務提供者的進入和競爭。由于醫療服務市場是信息不對稱的市場，醫療服務消費的決策權在醫生而不是患者手中，因此，這類協議有效地排除了其他醫療機構的競爭，維護了聯盟內醫療機構的利益，卻損害了患者的利益，因為患者會被轉診到并不一定是診治其疾患最優選擇的醫療機構。另一方面，由于聯盟的市場勢力的加強，也增強了聯盟醫療機構與與醫療保險機構談判的話語權。醫療機構聯盟通過與醫療保險機構簽訂協議圈定患者群，使醫療保險患者只能到協議的聯盟醫療機構進行就診才能夠得到保險機構的補償。
（二）聯盟醫療機構之間建立行業私有標準形成技術壁壘。
聯盟醫療機構憑借其核心醫院的行業權威和技術優勢，在聯盟的醫療機構之間建立私有的標準，如診斷、檢驗、治療等在聯盟機構之間通行的標準，使患者只能在聯盟的醫療機構之間流動而無法進入到其他的醫療機構進行診治，或者聯盟核心醫院采取措施加大非聯盟醫療機構獲取行業核心技術的困難，建立技術壁壘，使其他醫療機構無法與之競爭。由于醫療服務行業是技術密集型行業，技術差異直接決定了醫療服務產品的差異，因此技術壁壘自然阻止了其他醫療機構提供服務的可能性，從而形成服務提供的市場壟斷。
這些醫療機構聯盟的市場壟斷行為不利于醫療服務市場的自由、公平競爭和醫療服務質量與效率的提高，也不利于醫療技術的革新，因此需要政府制定相關政策進行規制，促進醫療服務市場的合理競爭。
三、我國政府對公立醫療機構聯盟市場壟斷行為的管制
政府管制是指政府為維護和達到特定的公共利益所進行的管理和制約，是政府行政機構依據法律授權，通過制定規章、設定許可、監督檢查、行政處罰和行政裁決等行政處理行為，對構成特定經濟的經濟主體的活動進行限制和控制的行為 。公立醫療機構作為政府舉辦的醫療機構，其重要職責是在政府的制度保障及約束機制下，提供開放的、公平的、適宜的、可及的醫療服務，不以營利為目的，保證醫療服務的質量和效率，滿足廣大民眾的健康需求。因此，政府有責任和義務對公立醫療機構的運行和發展進行管制，從公共需要出發，制訂規則，減弱市場風險，促進公立醫療機構公益性的實現。政府反壟斷管制要抑制被管制行業中企業的非效率行為、維護社會公眾利益、促進社會福利增加，其實質是通過采取一定的管制政策措施，阻止企業濫用市場壟斷地位，建立一種類似于競爭機制的體制，以刺激企業優化生產要素組合，充分利用規模經濟，不斷進行技術革新和管理創新 。
要保障醫療服務供給的質量、效率和公益性，政府不僅要制定相關的法律法規及政策，進行醫療衛生規劃，發揮社會的網底保障功能，同時對醫療機構和醫療服務市場也要進行管制，保障醫療服務市場的自由競爭機制，通過合理市場競爭，提高醫療服務的質量和效率。政府對公立醫療機構聯盟的反壟斷管制要考慮以下兩個方面：
（一）制定針對我國醫療服務行業的《反壟斷法》實施細則。
我國的《反壟斷法》雖然已于2008年8月正式施行，但是其內容只有非常粗略的框架，而沒有針對某個具體行業的實施細則 ，很難進行執行操作，特別是醫療服務領域還不同于一般的產業，醫療機構也不同于一般的企業，其社會的公益性、技術復雜性以及醫療服務產品的特殊性使醫療服務行業的反壟斷管制必須根據其自身的特點和規律，制訂相應的具體的反壟斷管制政策。而醫療服務行業的壟斷行為隨著近年來醫療機構的不斷重組、聯盟日益增多，社會迫切需要針對我國醫療服務行業的反壟斷法實施細則或者具體的反壟斷管制政策的出臺。
（二）明確公立醫療機構聯盟反壟斷管制的執行機構主體。
醫療服務市場的反壟斷管制是為了預防和制止壟斷行為，保護市場自由競爭，提高醫療服務供給的質量的效率，維護消費者利益和社會公共利益，促進醫療服務行業的健康發展。對于公立醫療機構聯盟，政府必須進行必要的監管，防止它們濫用市場支配地位，實施壟斷行為，阻礙醫療服務市場的自由、有序競爭。通過制定相關的反壟斷管制政策、制度，規范其市場行為，以保障我國醫療服務供給的公平性、可及性、安全性和經濟性，促進公立醫療機構公益性的實現。政府對公立醫療機構聯盟的反壟斷管制可以由衛生行政部門已有的的醫療服務監管相關的司、處的執行，也可以在衛生行政部門內成立專門的反壟斷管制部門，根據制訂的針對醫療機構聯盟及醫療服務行業的反壟斷管制政策，對公立醫療機構聯盟的市場壟斷行為進行監管。
（作者單位：華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院）
注釋：
顧虎，郭志堅.兼顧公平和效率-區域性醫療集團在我國醫改中的作用.中國衛生產業，2005（8）：72-74.
張瑞華，劉莉.成都市主城區醫療服務市場結構與競爭狀況分析.中國衛生經濟，2012，31（7）：67-69.
Perry M K，Porter R H.Oligopoly and the incentives for horizontal merger.American Economic Review，1985，75（1）：219―227.
McAfee R P，Williams M A.Horizontal mergers and antitrust policy.The Journal of Industrial Economics，1992，40（2）：181-187.
王丙毅.政府醫療管制模式重構研究. 北京：人民出版社，2008：12-13.
【關鍵詞】 醫療衛生行業 FDI 政策 博弈
一、引言
中國加入WTO后，醫療市場為外資進入創造了一定的條件。特別是從2000年到2001年，中國政府先后頒布了新修訂的《中華人民共和國中外合作經營企業法》和《中華人民共和國中外合資經營企業法》，這些法律的頒布和實施，一方面規范了外商投資者的行為，使它們的合法權益受到保護，同時也放寬了外商投資股權的某些規定。隨之外資獨資也開始進入我國醫療市場。醫療衛生行業是我國服務業中的一種特殊的行業：關系國計民生，關乎人類的安全健康；同時也是準公共產品的一種。利用FDI發展我國醫療衛生行業可以有效解決我國醫院融資不足與行業低發展水平之間的矛盾。但是，某些市場監管規定、政府干預以及市場準入的限制等種種政策因素一定程度上阻礙了外資醫院在國內醫療市場的作為，外資企業在我國醫療衛生行業實際投資占比有下降趨勢。表1反映了自加入WTO之后，我國醫療衛生行業利用內外資的實際情況。在我國其他大多數行業利用FDI總體呈上升趨勢的背景下，醫療衛生行業引資卻未見起色，其背后的原因不能不引起人們的思考。本文以我國醫療衛生行業外資和內資企業投資中的價值創造為核心，通過構造一個博弈分析的理論框架，對外資企業與內資企業在既定政策下的相互作用、利益得失進行剖析，以此揭示該行業引資政策的制度缺陷，并給出相關的政策啟示。這對我國優化引進外資、提高內資企業的國際競爭力具有重要的理論與現實意義。
二、文獻綜述
隨著經濟生活水平的提高，人們對醫療服務業的要求也就越來越高，醫院的體制改革面臨著嚴峻的挑戰，而融資順利與否是醫院建設和改革首要考慮的問題之一，其中如何通過政策引導外資和內資進入這一特殊的準公共產品提供行業，充分發揮其積極作用和協同效應更是理論和實際部門無法回避的核心課題。為此，國內外的一些學者從不同的角度對該問題進行了研究。
一些學者研究了FDI與行業融資的關系。Anyangah和Joshua Okeyo（2010）提出了一種研究可替代的私人資本來源和無害環境的技術投資之間關系的模型，通過此模型，可以獲知債務融資的決策及影響，從而可以有比較地選擇外來直接投資。Miao Wang（2011）通過Borensztein 影響力模型的研究結果，指出外來直接投資（FDI）與一個欠發達國家教育之間的互補性存在，通過項目融資的方式，能保持素質教育的高水平，也能對東道國的經濟增長產生積極效應。Liu Wan-Chun（2006）考察了臺灣的制造公司利潤增長的決定因素和企業融資方式的選擇，尤其是金融結構。外來直接投資對傳統和基礎產業的影響較弱，而一些金融行業卻享受著FDI帶來的較高增長率。同時發現，FDI對傳統和基礎產業的成長股權融資的凈正效應顯著提高。
一些學者研究了醫院融資困難的現狀和原因。學者嘎瓦（2003）提出各類非營利性醫院生存與發展面臨的最大難題是籌資問題。杜樂勛等（2005）指出公立醫院在融資方面受到的限制：作為政府預算內的事業單位，醫院不具備獨立法人資格，預算內國有資產不能作經濟擔保貸款；財政擔保使醫院在經營上進一步受制約；嚴格的還款計劃要求和利息使醫院望而卻步；政府預算內的地位使醫院無法吸收民間資本；預算會計制度使國有醫院在收支結余的分配使用上缺乏自。岳春芬（2005）提出影響醫院融資的主要因素：醫院的預期收益水平、行業平均負債水平、醫院的財務狀況、利率水平變動趨勢、資產結構、對醫院的控制權和管理人員的態度等。
綜上來看，國外文獻缺乏對醫療衛生行業利用FDI的具體情況的研究，國內文獻則就事論事，研究方法的科學性不夠，特別是將醫療衛生行業引資中處于不同地位的外資、內資企業和政府等放在一個相互作用的系統中，采用博弈的方法對各方的利益得失及其決策行為展開研究還是一個空白。本文以此為切入點，構建一個以東道國FDI政策的最優設計為宗旨的靜態和動態博弈分析模型，來研究博弈過程中跨國企業的投資規模決定和我國在醫療衛生行業的外資政策選擇問題。
三、醫療衛生行業外資、內資企業的靜態博弈分析
由于醫療衛生服務的準公共產品性質，醫療衛生行業的政府干預性較強，所以在對內外資企業的博弈分析時，首先要將政府的行為納入先決條件。為了便于理解，本文在進行靜態博弈分析時，只討論衛生業政府部門對外資企業和內資企業是否有優惠政策。假定只存在外資企業、內資企業兩個博弈對象，且同等條件下外資企業的生產效益要高于內資企業，則在完全信息條件下有如下四種情形。
情形一：醫療主管部門對外資企業和內資企業都有政策優惠，此時形成中外合資醫療機構，如1997年中美合資組建的北京和睦家醫院。在這種情況下，外資、內資企業利益分配分別為（a，b）。
情形二：醫療主管部門對外資企業有政策優惠，而對內資企業沒有政策優惠，此時形成外商獨資醫療機構，如2010年香港在大陸新建的廣州萬治內科門診。在這種情況下，外資、內資企業利益分配分別為（d，c）。
情形三：醫療主管部門對外資企業沒有政策優惠，而對內資企業有政策優惠，此時形成內企獨資醫療機構，我國大部分醫療機構都是如此。在這種情況下，外資、內資企業利益分配分別為（c，e）。
情形四：醫療主管部門對外資企業和內資企業都沒有政策優惠，此時形成中外合作醫療機構，如2010年中美合作在杭州設立的愛德醫院。這種情況下，外資、內資企業利益分配分別為（f，g）。
那么，完全信息條件下我國醫療衛生行業外資企業和內資企業的靜態博弈收益矩陣可見表2。
其中，c是指投資成本，在沒有投資時，視為凈收益；a、b、d、e、f、g指投資收益減去投資成本之后的凈值。假設它們之間的大小關系為：d>e>a>f>b>g>c。
由表2可以看出，若外資企業、內資企業在投資決策時遵循自身利益最大化原則，則博弈的納什子均衡戰略是（無政策優惠，無政策優惠），此時形成的是中外合作醫療機構。這種情況是理想中的均衡戰略，即政府對外資和內資均沒有任何優惠政策的情況下，兩者選擇中外合作的方式進入到醫療衛生行業。事實上，醫療衛生行業中政府管制是比較嚴格的，尤其是對于外資企業，因此即使外資企業想憑借其強大的資本優勢選擇合作的路徑，也是難以進入到我國醫療衛生行業當中的。從統計數據來看，我國醫療衛生行業中中外合資和內企獨資的占比超過87%，內企獨資更是超過了半數。結果與現實的差別說明，在這種各方的靜態博弈中，政府的作用很關鍵，由于我國對該行業特殊的管制政策使得該行業的引資未能實現納什均衡。
因此，為了促進我國醫療衛生服務事業的更好發展，在醫療衛生這種準公共產品行業進一步放開引入外資合作勢在必行。改革開放以來，我國吸引外資工作取得了巨大成績，促進了相關行業的高速發展，這與政府在招商引資活動中的作用是分不開的。我國的招商引資活動一般都是政府主導行為，在市場化經濟的背景下，各個行業的政府已經成為擁有相對獨立地方利益和橫向競爭壓力的開放式政府。對于招商引資這一行為來說，政府已作為經濟主體的角色直接進入了市場。招商引資活動已經由市場競爭行為轉變為各行業政府間的競爭行為。政府在市場經濟的作用下轉變為一個經營者，以人民“者”的身份，經營著具體行業的土地、勞動力、政策等資源，與其他行業的政府建立起一種新的競爭局面――行業政府間的競爭。政府行為作用不好，極有可能產生類似企業經濟行為中的“囚徒困境”現象，出現個體理性與集體理性的沖突，從而損害我國整體經濟的發展。
四、醫療衛生行業外資、內資企業的動態博弈分析
在我國目前的醫療服務體系中，政府辦的醫院占全部非營利性醫院的60%以上。面對如此長的戰線，政府的財政投入無法提供足夠的支持。衛生事業是政府實施一定福利政策的社會公益事業?！吧鐣媸聵I”就意味著要全社會共同參與，雖然要講政府主導，但政府的責任也應當是有限責任，社會、個人也應當積極參與，共同謀求醫療衛生事業的繁榮和發展。應該在確保非營利性的國有醫院在醫院行業的主體地位的前提下，對醫療行業實行產業化經營，允許和逐步擴大社會資本投資醫療行業，依法經營并獲取利潤。合理引進外資（FDI）到我國醫療衛生行業是在全球化背景下實現深化改革和擴大開放的明智之舉。
由以上的分析可以看到，在我國醫療衛生行業中，外資力量是無法與以政府為主導的內資相抗衡的。本文將斯坦博爾格模型的動態博弈的方法應用于研究醫療衛生行業內處于不對稱地位的外資企業與內資企業的決策行為。假設寡頭醫療市場上有兩個企業，即外資企業和內資企業，這兩個企業決策的內容是醫療產出，但這兩個企業中，一方較強，處于先行主導地位，一方較弱，處于伴隨地位。因此，他們的決策是由較強的一方先進行選擇，較弱的一方則根據較強一方的醫療產出選擇自己的進入時機以及醫療產出。由于雙方的選擇不僅有先后之分，且后選擇的一方在選擇時知道前一個企業的選擇，據此選擇利于自己的最優解，因此這是一個動態博弈問題。
本文假設醫療市場上有兩個企業，強勢地位的內資企業（設為企業1）憑借自身強大的實力，在行業中占有優勢地位，處于行業的先行主導地位。而該行業的外資企業，即FDI（設為企業2），在與內資企業的競爭中被邊緣化，處于行業中弱勢地位。設模型中醫療衛生行業內強勢內資企業（企業1）的醫療產出是q1，邊際生產成本為c1，該行業弱勢外資企業（企業2）醫療產出是q2，邊際生產成本為c2；他們的策略空間是q1和q2的集合。
首先需要說明的是，本文如何進行醫療衛生行業產出核算：隨著各國行業核算體系的不斷完善，醫療衛生行業產出核算已經成為國際公認的用于綜合評價國家醫療衛生體系的重要工具。中國開展醫療衛生行業產出核算研究的時間較晚，最初所使用的概念和方法多來源于OECD國家較為成熟的成果。但隨著近年來中國的研究者對該問題認識的逐漸深入，目前，中國也已經初步形成了適應中國國情并融入了中國醫療衛生行業特殊性的核算體系。對于中國醫療衛生行業的產出核算而言，現行核算方法在遵照SNA（1993）慣例的基礎上（即采用投入法進行其產出的核算，投入項目是指其活動成本的加總，即勞動者報酬、中間消耗、固定資產折舊及其他生產稅減生產補貼（生產稅凈額）等項之和），采用特定計算法中的“經常性支出法”，則：醫療衛生行業的總產出=各類醫療衛生機構經常性業務費用支出。在本文中，具體的醫療產出計算略。
設價格函數為P=P（Q）=a-bQ，其中Q=q1+q2，a>0，b>0（為簡化下面運算不妨令b=1），設兩企業的邊際生產成本為c1= c2=c且a>c>0，不存在固定成本。企業的得益為各自的銷售收益減去各自的成本。
根據上述假設，強勢內資企業的得益（利潤）函數為：
u1=？滋1（q1，q2）=q1p（Q）-c1q1=q1[a-（q1+q2）]-cq1
即u1=aq1-q -q1q2-cq1 （1）
同理可得弱勢外資企業的得益（利潤）函數為：
u2=aq2-q -q1q2-cq2 （2）
用逆推歸納法分析這個博弈，找它的子博弈完美納什均衡。根據逆推歸納法的思路，先分析第二個階段外資企業的決策。在第二個階段外資企業決策時，強勢內資企業選擇的產量q1實際上已經決定了，因為在我國醫療衛生行業政府對外資設置的門檻要高于其他行業，即使是對國內企業的投資要求也比較苛刻。因此，對外資醫療機構來說，相當于是在給定國內醫療機構產量q1的情況下求使外資醫療機構的利潤u2實現最大值的q2，這樣q2必須滿足： =0，則a-2q -q1-c=0，即：
q = （3）
這實際上就是外資醫療機構對國內醫療機構產量的一個反應函數。國內醫療機構知道外資醫療機構的這種決策思路，因此國內醫療機構在選擇產量q1時就知道弱勢外資醫療機構的產量q2？鄢會根據國內醫療機構的選擇進行理性選擇，所以直接將（3）式代入國內醫療機構的利潤函數（1）式，這樣國內醫療機構的利潤函數實際上轉化成了其產量的一元函數：
u1（q1，q ）= - =u1（q1） （4）
當把外資醫療機構的反應方式考慮進來以后，國內醫療機構的利潤就完全可以由其控制決定了，也就是說占行業主導地位的內資企業的得益完全由自己掌握。因此可以直接根據（4）式求出使國內醫療機構利潤最大化的q 。
令q1=q 時（4）式對q1的導數等于0，即 =0， -q1=0
醫療衛生行業內資企業的最佳產量：q = ，
此時，醫療衛生行業內資企業的最佳產量：q =
由上比較得出q >q 。
國內醫療機構在第一階段選擇的產量，外資醫療機構在第二階段選擇的產量，是運用逆推歸納法分析得出的策略組合，是這個動態博弈的惟一的子博弈完美納什均衡。
將q 、q 分別代入內資企業、外資企業的利潤函數（1）、（2）式：
醫療衛生行業外資醫療機構的利潤：u1= ；
醫療衛生行業外資醫療機構的利潤：u2=
由上比較得出：u1>u2
由以上分析可知，我國醫療衛生行業中外資醫療機構的最佳產量q 遠大于外資醫療機構的最佳產量q ；占行業主導強勢地位的外資醫療機構的利潤完全由自己掌握，行業中強勢國內醫療機構的利潤u1遠大于弱勢外資醫療機構的利潤u2，這反映了該模型中的國內醫療機構和外資醫療機構所處地位不對稱性的作用。因為國內醫療機構在該行業中處于強勢地位，采取政策先行的主動，且又把握了弱勢外資醫療機構會根據強勢國內醫療機構的選擇進行理性選擇，從而國內醫療機構能獲得很高的市場占有率，贏得高額的壟斷利潤。
醫療衛生行業存在著內外兩種資本之間的利益矛盾，實力強大政策偏袒的國內醫療機構通過長期的動態博弈將弱勢外資醫療機構的權益鎖定在一個相對狹小的界限內，使外資醫療機構在利益鏈上處于低端位置?？鐕緬抖嗄陙磉M行全球競爭的經驗、技術和強大的資本支持，在我國一些行業內實行跨國并購，控股、獨資化，進一步占領產業鏈和價值鏈的高端，在行業中形成強勢地位，占領大量市場分額，然而，在我國醫療衛生行業，外資企業在與內資企業的競爭中處于弱勢，出現外資醫療機構被排擠效應，在內外資企業的動態博弈中，我國部分醫療衛生行業的外資醫療機構正日趨“邊緣化”。隨著我國深層次融入世界經濟體系，更多的跨國公司將在我國進行投資，這是一場外資企業和內資企業相互博弈的動態決策過程。要想從經濟全球化的浪潮中獲取最大的收益，內資企業要強化自主創新、自主品牌，維護產業的自主性，爭取行業中的主導強勢地位，才能在內外資企業的動態博弈中持續長久的取勝。
五、結論及政策啟示
本文在完全信息的假設條件下，從靜態和動態兩個角度分析了外資企業與東道國內資企業之間的博弈關系，并比較了雙方在這種特殊行業政策干預下的利益得失。
改革開放以來，我國醫療衛生行業存在著內外兩種資本之間的利益矛盾，受政策偏袒的內資企業通過長期的動態博弈將弱勢外資企業的權益鎖定在一個相對狹小的界限內，使外資企業在利益鏈上處于低端位置。多年來跨國公司在我國其他很多行業中挾全球競爭的經驗、技術和強大的資本支持，實行跨國并購，控股、獨資化，進一步占領產業鏈和價值鏈的高端，在行業中形成強勢地位，占領大量市場分額。然而，在我國醫療衛生行業，外資企業在與內資企業的競爭中卻處于弱勢，出現外資醫療機構被排擠的效應，在內外資企業的動態博弈中，我國部分行業的外資醫療機構正日趨“邊緣化”。究其原因，它與政府對具有準公共產品性質的醫療衛生行業的特殊干預不無關系。然后，正是這種不正常的內資保護，使得長期以來我國醫療衛生行業融資不足，體制機制僵化，公共服務效率低下，社會服務職能未能充分體現，醫療衛生行業投融資體制改革到了非改不可的關頭。而通過借鑒公私合作PPP模式，有效利用FDI進行我國醫療衛生行業的投資模式建設，不失為一條可行之路。醫療衛生改革不是一朝一夕的事情，外資進入我國醫療衛生行業的投資溢出效應也不能即見成效。正確面對我國醫療衛生行業的現狀，把握好我國現有的醫療衛生資源并加以充分利用，同時在觀念和政策方面要進一步實行對外開放。在未來很長的一段時間內，“對外開放、對內改革”是一項要始終堅持的政策。另外，我們也不能片面去追求醫療衛生行業的發展而忽略了增長的質量，不能盲目地引進外資。
短期來看，類似于醫療衛生行業這樣的準公共部門，在引資重點方面應該與其他部門和行業有所區別。我們可以將外資分為高質量外資和低質量外資。高質量外資指具有產權壟斷優勢、明顯“技術溢出效應”、產業結構帶動效應的外資，其看重的投資因素主要是行業因素。而低質量外資看中短期效應，傾向于優惠激勵政策。當前，一般行業在行業因素上占優，而準公共產品部門在優惠激勵政策方面占優。
長期來看，應盡快完善各行業特別是醫療衛生行業的影響FDI流入的行業因素，以良好的行業條件來弱化和替代激勵政策，使國家的引資進入一個良性發展的路徑。一般行業利用自身市場化程度、人力資源開發、基礎設施條件、科學管理等方面積累起來的行業優勢，在引進FDI上應更多考慮技術、制度、管理方面的創新來進一步提升行業優勢，從而來弱化乃至替代激勵優惠政策。作為準公共產品部門要借鑒一般行業豐富的經驗，來不斷完善準公共產品部門FDI的投資環境。在政策上尋求聯合與合作，充分利用中央對該部門的政策傾斜，抓住機遇，把更多的注意力投放到改善包括人力資源、管理條件、基礎設施、市場規模在內的行業因素上來?？傊?，行業之間要弱化優惠激勵政策，強化提升人力資源，市場開放、集聚程度等行業影響因素，促進引資良性循環。
中央政府應該對行業間引資進行協調，因為外商在選擇投資戰略時，對優惠激勵政策的反應是相對的。當行業間的激勵政策差異很大，而行業影響因素相差不大的時候，外商可能會看中激勵政策強度大的區域。當激勵政策差異較小的時候，外商就會考慮諸如人力資源、市場開放度、集聚程度等行業因素。因此，中央政府在不使FDI流出（流入其他國家）的前提下，盡可能限制行業間優惠激勵政策的競爭，通過有效的制度安排來激勵各行業在FDI的激勵政策上選擇合作，共同努力不斷調低激勵政策力度，從而保證內資企業和外資企業在相關行業及部門的合理競爭，促進包括我國醫療衛生服務業在內的各行業持續健康有序發展。
（注：基金項目：2011云南省哲學社會科學規劃課題《云南省醫院投資建設中引進外資完善公私合作模式研究》（項目編號：YB201121）；2011云南省教育廳科學研究基金社科類重點項目《云南省利用FDI優化醫院投資合作模式研究》（項目編號：601110210208）。）
【參考文獻】
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關鍵詞：小型社會醫療機構 評估標準體系 行業協會
一、深圳某轄區小型社會醫療機構發展概況
近年來，小型社會醫療機構作為公立醫療機構的補充力量，在國家政策的支持下蓬勃發展。而深圳作為醫療改革的前沿陣地，社會醫療機構的發展呈迅猛之勢，深圳市社會醫療機構的數量占全市醫療機構的比例之高居我國的前列。
目前，深圳某轄區有社會辦小型醫療機構，如門診部、診所和中醫館340余家，小型社會醫療機構在補充公立醫療力量方面發揮了較大的作用。
但是，大部分小型社會醫療機構由于存在資金少、規模小以及管理人員素質參差不齊等因素，使其自身的規范化發展受到了制約。而國內對醫療機構的醫療服務質量評估主要以公立醫療機構為主，缺乏針對小型社會醫療機構進行評估和指導的標準體系，難以引導其提升醫療服務質量。
二、行業自治的重要作用
當前，隨著我國的社會轉型，客觀上要求政府職能向公共服務轉變，政府全面控制社會的局面隨著政府的相對退出而改變，因此行業協會的成立及行業自治的作用也將成為未來發展的新方向。
協會一方面通過機構會員入會資格審查，能夠明確申請入會的機構的現實需要，有助于行業協會開展針對；另一方面，通過標準體系的審查可以指導機構規范化經營管理，在一定程度上解決機構經營管理混亂的問題。其次，協會是提供會員需要的宏觀市場信息和微觀交易信息、搭建機構間技術共同研發平臺以及提升行業品牌的公信力和反映行業共性問題的重要平臺。
因此，行業的自治作用對于行業的規范化發展具有舉足輕重的地位。
三、小型社會醫療機構規范化建設標準體系的研究
為了更好地提升轄區小型社會醫療機構醫療服務質量的整體水平，彌補小型社會醫療機構醫療服務質量標準評估的空白，協會成立后立即對相關標準體系的問題進行了研究。
（一）遴選專家
在建立協會專家庫的工作進程中，首先明確規定了專家庫的入庫條件，包括具備一定的職稱、在本行業從業達到一定年限和在本專業具有一定影響力，隨后協會對提交的專家申請資料進行審核，這些專家包括中醫、西醫綜合以及口腔專業的優秀專家。
（二）形成評估標準體系
協會多次組織召開了專家會議，征求小型社會醫療機構專家、公立醫院專家及衛生行政主管部門的專家的意見，對考核評分標準初稿進行研究、審核，根據專家們討論形成的匯總意見不斷進行調整、完善，最終形成了“深圳某區社會醫療機構醫療服務質量整體評估標準體系（試行）”，這個標準成為日后開展深圳某轄區社會醫療機構醫療服務質量整體評估工作的基礎性文件。
2013年、2014年評估和指導工作后， 由于國家政策的不斷改革以及專業技術的不斷提升，在后來的現場評估指導實踐過程中，協會專家發現新的問題，并將有關問題匯總，協會通過召開理事會及專家會議，征求各方意見，對標準體系進行了實時的修改和完善，使其順應發展的大方向。
（三）評估標準體系的主要內容
標準體系分別從基本條件、職業道德、業務技術、規范服務、遵紀守法、溝通協調、團結互助等7個方面進行制定，為100分的體系標準，同時從論文、著作、新項目、科研立項等方面單列了加分項（累計加分不超過5分）。
整個指標體系根據專業分為西醫綜合類、中醫類、口腔類3個標準，每個標準根據各專業的特點從上述7個方面制定更細化、更具體的考核內容。
（四）評估標準體系注重小型社會醫療機構的發展特點
“深圳某區社會醫療機構醫療服務質量整體評估標準體系（試行）”不僅對不同專業的機構特點進行了區分，同時標準體系亦針對小型社會醫療機構不同于公立機構或大型醫療機構的特點進行了設置。
標準體系的重點在于機構的規范化管理，標準體系中除了在日常執業中所必需的證件手續和合格證以及消毒規范、業務技術等條件外，還涉及了企業文化的建設、員工溝通交流、診室環境布置、加強學習培訓和創新能力、建立完善制度保障自身利益以及醫患溝通等能夠提升機構醫療服務質量的標準細則。
四、評估標準體系的試行及小型社會醫療機構的變化
在協會的號召和動員下，轄區的小型社會醫療機構首先對照評估標準體系自查自糾，再由專家團隊進行現場評估和指導。截至目前，協會已完成對轄區330余家社會醫療機構兩輪（注：每兩年一輪）的醫療服務質量的整體評估和指導工作，并在全區評選出16家“職業道德好、業務技術好、規范服務好、溝通協調好、團結互助好”的“示范單位”，以評促建。此項工作注重指導為主、評估為輔，受到了轄區大部分小型社會醫療機構的歡迎。
從前后兩次評估的現場來看，不論是評估得分，還是專家的評價，還是社會醫療機構自身的反饋，利用這套標準體系對機構進行評估，效果確實非常有效。以下數據來自2013年與2015年協會會員單位前后兩次的評估分數相關項目對比。
這項工作已成為該區社會醫療機構行業常態性、例行性的工作。
（一）分數的提升（以會員單位分數為例）
2013年與2015年數據結果。根據統計結果，同比2013年評估數據，三個專業類機構均有不同幅度的提升，其中口腔類和西醫綜合類幅度較大，規范化程度有了明顯改善（兩次的評估數據比較見表1）。
90分以上占比結果統計。各類機構90分以上的占比結果從高到低的排序情況為：口腔類門診部為81.81%，中醫館為66.67%，西醫類綜合類門診部為60%，口腔類診所為42.11%，中醫類診所為14.29%，西醫綜合類診所為10.71%。按專業分類，口腔類90分以上的機構占比最高51.20%，其次為中醫類機構38.46%，最低為西醫綜合類機構33.96%。
相比2013年的結果，2015年中醫類90分以上的機構呈穩定增長趨勢。西醫綜合類與口腔類90分以上的機構有較大幅度增長，均超過20%，其中西醫綜合類門診部無論規模還是規范化程度都有了較顯著提升，越來越多的西醫綜合類機構進入優秀行列?？谇活愰T診部規范化程度最高，反映了口腔類機構在快速發展的同時，特別注意了規范性，其規模、技術等方面具有一定的領先地位（兩次的數據比較見表2）。
80分以上占比結果統計。各類機構80分以上的占比結果從高到低的排序情況為：口腔類門診部為100%，中醫館為91.67%，口腔類診所為84.21%，西醫綜合類門診部為80%，中醫類診所為28.57%，西醫綜合類診所為28.57%。按專業分類，口腔類80分以上機構占比最高87.75%，其次為中醫類機構57.69%，最低為西醫綜合類機構52.83%。
在“示范單位”及“優質機構”的引領作用下，通過協會組織的培訓、沙龍和參觀交流活動，促進了機構間的相互學習，逐步完善自身管理，促進了機構規范化水平的提高。（兩次的數據比較見表3）。
60分以上占比結果統計。根據統計結果，各類機構60分以上的占比結果從高到低的排序情況為：中醫館、口腔門診部、西醫綜合類門診部和中醫診所為100%，口腔類診所為94.74%，西醫綜合類診所為75%。按專業分類，中醫類60分以上的機構占比最高100%，其次為口腔類機構91.84%，最低為西醫綜合類機構86.79%。
經過前一輪次的醫療服務質量的整體評估和指導工作，通過專家組的指導，使大家在規范化建設方面有了明顯的改善。經統計，2015年評估的達標率相比2013年明顯提升，尤其是西醫綜合類機構，達標率從2013年的54.35%提升至86.79%。在協會的正向引導下，大部分社會醫療機構正逐步進入規范化軌道（兩次的數據比較見表4）。
（二）醫療服務質量的提高以及管理水平的顯著提升
以評估標準體系為基礎，通過協會的正向引導，不少機構負責人已意識到評估工作對自身機構的促進作用，大部分會員單位能根據評估標準體系，自查自糾，積極準備，完善制度，根據專家團隊指出的問題，能做好相關記錄，虛心求教改進方法，積極接受專家的指導。經過指導和評估，轄區內的小型社會醫療機構整體規范化程度上了一個臺階。尤其是口腔類機構、西醫綜合門診部類機構，整體質量明顯改善；一些規模較大的會員機構，從管理制度、人員配置、專業技術、醫療設備及經營效果等方面都表現突出。機構的整體規范化建設水平的提升，將有力地促進社會醫療機構在當今激烈的市場競爭中立于不敗之地，獲得長足的發展。
五、結論和建議
（一）在評估和指導過程中，發現轄區機構準備的急救設備和急救藥品種類、數量參差不齊，器械或多或少，缺乏統一標準；部分小型醫療機構在消毒管理方面流程及要求不明確；部分中醫類機構對中藥等級分級、炮制、儲存等方面缺乏標準的管理體系。針對這一系列問題，協會將組織專家團隊，擬定相關標準供這些機構參考、學習，并幫助其建立起安全、有效的管理方法。
（二）由于小型社會醫療機構的蓬勃發展，其種類及特色也繽紛多彩，小型社會醫療機構的類別并不能完全以中醫、口腔和西醫類來區分，未來在體系中應當再將各類機構進行細分，使其更符合小型社會醫療機構的發展現實。
（三）在社會的快速發展中，服務人群的滿意度尤為重要，建議在以后的體系完善中，加入服務人群的滿意度評估標準。
參考文獻：
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