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序論：在您撰寫社區醫療的優勢時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
全科醫療是提供全面、全方位、全過程的照顧；強調以家庭為中心的服務方式，這是全科醫學的基石；強調綜合性健康促進，這是全科醫學的一個重要原則。本文主要探討開展社區全科醫療的優勢及問題。
社區全科醫療的管理
社區全科醫療以門診和醫院外的服務為主，具有許多醫院內服務不具備的特點，人員少而精，一專多能，醫師除做日常防治工作外，還要分工兼管社區全科醫療管理。全科醫師不僅是社區全科醫療的實施者，而且也是社區全科醫療的管理者，他們必須掌握社區全科醫療管理的知識與技能，以便不斷提高社區全科醫療服務的質量與水平，促進服務等級、服務質量的不斷提高。社區全科醫療的管理包括目標管理、質量管理、人事管理和財務管理等。
社區全科醫生在醫療保健服務中，既對社區人群健康負責，又對個人的經濟承受能力負責，同時協調患者的需求和醫療保障制度及管理的一致性。
社區全科醫療的優勢
全科醫療雖然是以現代醫學科學為基礎，研究和處理人的健康問題，但它也擁有不同于?？茖W術領域和服務范圍的鮮明特征。
基層醫療保?。喝漆t療是一種以門診為主體的第一線醫療照顧，即公眾為解決其健康問題尋求醫療衛生服務時最先接觸、最經常利用的醫療保健部門的專業服務，也稱為首診服務。它能夠以相對簡便、便宜而有效的手段解決社區居民90%左右的健康問題；并根據需要安排病人方便而及時地進入其他級別或種類的醫療保健服務。正因為如此，全科醫療得以成為世界上大多數國家醫療保健和醫療保險這兩種體系的基礎與“守門人”，它使人們在追求改善全民健康狀況的同時，能夠提高醫療保健資源利用的成本效益。
人格化的照顧：全科醫療重視人勝于重視疾病，它將病人看作有個性有感情的人，而不僅是疾病的載體；其照顧目標不僅是要尋找有病的器官，更重要的是維護服務對象的整體健康。為達到這一目標，在全科醫療服務中，醫生必須視服務對象為重要合作伙伴，從“整體人”的生活質量的角度全面考慮其生理、心理、社會需求并加以解決；以個性化、人格化的服務調動病人的主動性，使之積極參與健康維護和疾病控制的過程，從而達到良好的服務效果。
綜合：這一特征是全科醫學的“全方位”或“立體性”的體現，即就服務對象而言，不分年齡、性別和疾患類型：就服務內容而言，包括醫療、預防、康復和健康促進；就服務層面而言，涉及生理、心理和社會文化各個方面；就服務范圍而言，涵蓋個人、家庭與社區，要照顧社區中所有的單位、家庭與個人，無論其在種族、社會文化背景、經濟情況和居住環境等方面有何不同；就服務手段而言，可利用對服務對象有利的各種方式，包括現代醫學、傳統醫學或替代醫學；因此又被稱為一體化服務。
開展社區全科醫療應注意的幾點問題
社區全科醫療的確定與劃分：我國大社區的劃分也以行政區域為基礎，農村以一個鄉、鎮為一個社區單位，城市則以一個街道或居住小區為一個社區單位。目前所設的鄉、鎮衛生院即可視為社區醫院或全科醫療中心。由于城市人口居住比較集中，流動性較小，離社區醫院很近，居民就醫比較方便，因此，城市社區一般不再劃分小社區。如果有一個居住小區離社區醫院較遠，居民就醫不方便，則可根據實際需要，在小區中設立一個相應規模的醫療站。由于農村人口居住分散，地域遼闊，人多數居民離社區醫院都比較遠，就醫不便。因此，可按人口分布情況和資源合理配置的原則，在大社區中再劃分小社區，在小社區中設立相應規模的醫療站。
社區醫院的空間和科室配置：我國三級醫療網的構成有兩種：①大三級網，即省(地、市)醫院-縣(區)級醫院-鄉、鎮衛生院或街道醫院；②小三級網，即縣(區)級醫院-鄉、鎮醫院或街道醫院-村、巷衛生室(或醫療站)。在大三級網中，鄉、鎮衛生院或街道醫院為一級醫療單位，應以提供通科或全科醫療服務為主，從理論上講，不必設立?？啤Ｒ蕴峁┮话愕膶？品諡橹?，從理論上講，應設立一些大的?？疲鐑瓤?，外科、兒科、婦產科、中醫科、口腔科等。從職能上看，相當于社區醫院的鄉、鎮衛生院和街道醫院，既是一級醫療單位，又是二級醫療單位，可以在通科或全科醫療的基礎上來設置各種大?？疲@些醫院中的醫生都應接受全科醫學的專門訓練，然后在此基礎上發展各自的專科特長，以期在提供全科醫療服務的同時，接受醫療站轉診來的患者，為他們提供一些基本的?？漆t療服務，降低社區醫院的轉診率。
社區全科醫療科的職責：①直接對外開展門診服務，所有的門診患者均由全科醫療科接待，必要時，請各專科的醫生會診或直接轉診給?？漆t生，也可直接將患者收住入院。②接受上一級預防保健機構下達的任務，負責開展預防保健服務，并指導各醫療站開展全科醫療服務。③接受各全科醫療站轉診來的患者。④協助?？漆t生治療住院患者。⑤負責為社區醫院所在地的居民提供以家庭為單位的服務，起中心全科醫療站的作用。⑥實施24小時值班制，保持其服務的連續性和可及性。⑦必要時，作為各醫療站的臨時替補人員。⑧可分開內勤組和外勤組，內勤組負責社區醫院內的業務，外勤組負責全科醫療站的指導工作。
參考文獻
1 曹建文,主編.現代醫院管理［M］.上海:復旦大學出版社,2003.
【關鍵詞】 社區衛生服務 建設與管理
【Abstract】 Community health services in the community is an important part of the construction of community health service but at present, the work is still at the beginning, the community health service system construction in the system, policy is still faced with many difficulties and problems.In this paper, how to realize the "ailment to community, a serious illness to the hospital" goal as the subject of community health services to analytical.
【Keywords】 Community health service Construction and management
引 言
如何加強社區衛生服務建設與管理,真正實現“小病到社區,大病去醫院”的目標,是當前醫療部門面臨的重要課題。目前社區衛生服務工作還處在起步階段,社區衛生服務體系建設在體制上、政策上還面臨許多困難和問題。
1.社區衛生服務建設存在的主要問題
1.1 資金不足 主要表現在兩個方面:一是政府投入有限,支出額度根據各地經濟發展水平、人口、社區疾病預防控制的重點來確定。二是社區衛生服務中心大都是從街道衛生所改建而來,資金緊張、底子薄。改建社區衛生中心需要一定的用房、相應人員、設備,需要有營運資金,而街道衛生所以往的效益都很差,積累很少,難以應付這種新型改制局面。
1.2 轉診困難 社區衛生服務中心與醫院之間的“雙向轉診”難落實,即社區衛生機構應及時將危重患者轉到上級醫院,上級醫院將康復的和慢性病的患者及時轉入社區衛生機構。而從實際情況看,從下級醫院往上級醫院轉很順利,而從上級醫院往下級醫院轉時卻很難落實。原因有來自患者自身的,也有省略整理來自醫院方面的。
1.3 體制不合理 醫保的體制不合理,衛生資源得不到合理利用。醫保保住院不保門診,保治不保防,難使預防工作前移,“預防為主”變成“治療為主”。
1.4 人力資源缺乏 醫師隊伍建設艱難,目前全國全科醫生數占醫生總數僅為3.5%,一方面要求社區醫生必須是全科醫生,全科醫生與普通的臨床醫生有很大不同,他們必須具備處理各種基本情況的能力,這就涉及人員的培訓,衛生部規定,全科醫生規范培訓需脫產4年,轉型培訓需脫產5個月或半脫產2年。一方面社區醫院由于自身的局限性,例如社區醫療衛生服務經費少,收入低、評職稱難等原因,醫學畢業生都不愿意進入社區醫院,導致人手緊缺。
1.5 硬件配備不足 社區衛生服務站設備落后或者是配發設備但卻苦于受人員素質或維護經費所限而束之高閣,難以滿足群眾的診療需求,結果是群眾對社區衛生服務不信任。上述問題最終指向了民眾最關心也是最關鍵的社區醫療質量問題之上,社區醫院醫療技術水平不高讓很多市民“望而卻步”,致使大多數民眾恐怕寧愿多花錢也不愿去社區醫院。
2.社區衛生服務建設發展的策略
要真正實現“小病放心在社區、大病順利進醫院、康復愿意回社區”和“預防、保健落實在基層”,目前來看,就必須依托大醫院。由大醫院整合或承辦社區醫療服務機構,利用大醫院的信息技術優勢、設備優勢和人員優勢。創新“以人為本”,“服務優先”和以醫院、社區信息流程為導向的醫療服務模式,為老百姓提供方便、有效、安全、經濟的醫療服務。
2.1 現代網絡技術應用于社區信息化建設利用綜合醫院已建立的醫院信息系統進行資源整合,通過網絡系統連接技術,建立覆蓋大醫院和社區醫療的信息綜合服務平臺,在社區醫療中心實現遠程醫療、電子病歷、轉診等數字醫療功能,達到大醫院與社區醫療中心之間醫學資源共享,雙向交流。同時帶動健康檔案建立、慢性病的管理、傳染病的預報等。例如:社區醫療中心不具備某些化驗項目、B超、放射、CT等這些檢查的設備、醫生和技術,也不需要再在社區醫療服務中心投資購置這些設備。這就需要建立網絡聯接檢查遠程申請,建立醫療檢查遠程預約、檢查結果報告、圖像瀏覽等功能,做到醫院與社區之間患者檢查結果數據共享:另一方面實現在社區醫療中心做相關檢查,通過網絡傳輸到由醫院?？漆t生出報告,社區醫生工作站瀏覽報告。
2.2 合理規劃 拓寬社區醫療服務思路,開展多元化、多層次特色社區醫療服務以實現“小病在社區,大病進醫院,康復回社區”的合理格局為目標,利用資源優勢,將現代醫療技術和優秀醫務人員投入到社區醫療服務中,使群眾在家門口即可享受到大醫院的優質服務。
2.2.1 社區醫療開展“家庭病床” 依托大型綜合醫院資源,社區醫療除了有貼近社區居民,方便常見病就診的優勢之外,對于居民的慢性病,社區醫療也不乏優勢?，F實中,心腦血管等慢性病正在成為影響人們生命和健康的頭號殺手,而綜合醫院卻不可能對居民提供慢性病的長期跟蹤觀察與治療,這也是很多猝死病例發生的關鍵原因所在。而社區醫療由于貼近居民,完全可以實現對心血管等慢性疾病的長期跟蹤治療。并及時對患者發出預警。某種程度上,完全可以實現對于殺手型慢性病的最有效治療,一方面降低醫療費用成本,另一方面提高居民健康行為形成率。
2.2.2 準確定位,明確重點服務對象 如今人口流動頻繁,家庭日趨小型化,空省略整理巢家庭、留守家庭、單親家庭越來越多,老年人也越來越孤獨。對他們而言,自己到醫院排隊看病取藥,簡直就是一場大戰役。大多數老年人也就是一些常規性、季節性的老年病、慢性病,只需及時診療、拿藥、打針、輸液調理等,多數情況下是用不著大費周折上醫院的。另一側重點為兒童。兒童期健康是成人期健康的基礎,社區醫療服務側重于預防保健,包括健康教育、計劃免疫、兒童生長發育體檢、心理衛生及常規性疾病防治。
2.2.3 借助強大的醫療資源優勢 一是醫院可以通過返聘優秀老專家到社區醫療中心坐診、巡診,對疑難疾病會診,提高社區衛生服務機構醫療服務質量,讓社區居民在家門口就能享受到專家的醫療服務,既節省了看病費用,又縮短了看病時間。二是提供培訓提高社區醫生業務素質和管理水平,幫助社區衛生服務中心建立和完善管理規章制度及技術操作規范,免費接受社區衛生服務中心醫生和管理人員進修,安排社區醫生參加繼續醫學教育活動,幫助提高社區衛生服務水平。
2.3 開展特色醫療服務,打造社區衛生新亮點
2.3.1 建立健康檔案 首先確定為社區中的重點人群比如60歲以上老人和新生兒建立健康檔案,然后逐步為社區內每個人都建立健康檔案。通過建立個人健康檔案,可以對居民進行個性化健康管理,并對每個人進行個性化健康教育和指導。對于老人側重于健康評估和醫療診斷,記錄以往病史,包括藥物過敏史等,例如對于突發疾病,醫院可以調取健康檔案中的個人資料,確定治療方案,正確及時實施救治。對于兒童,從胎兒期就對孕婦進行調查,從嬰兒期開始建立檔案,定期隨訪,個人的健康記錄是終身追蹤的,便于對兒童早期不易發現的疾病例如齲齒、斜視、發育不良、小兒貧血及早的發現、干預、治療。
2.3.2 特色中醫藥服務 當前養生保健深入人心,由于中醫在養生保健、防治常見病、慢性病、疑難雜癥等方面具有明顯優勢,深受社區居民歡迎,重點推廣流行病中藥預防、針灸、推拿、拔罐、刮痧、敷貼、保健按摩等中醫藥適宜技術,為居民提供簡、便、驗、廉的中醫藥服務。
結 語
我院經過幾年的探索實踐,積極參預社區醫療服務建設,在管理社區醫療服務機構方面積累丫不少有益的經驗。為滿足城市社區居民日益增長的醫療衛生需求,今后社區醫療發展仍是需要繼續探索的一個重要課題。
如何加強社區衛生服務建設與管理,真正實現“小病到社區,大病去醫院”的目標,是當前醫療部門面臨的重要課題川。目前社區衛生服務工作還處在起步階段,社區衛生服務體系建設在體制上、政策上還面臨許多困難和問題。
1 社區衛生服務建設存在的主要問題
1.1 資金不足 主要表現在兩個方面:一是政府投入有限,支出額度根據各地經濟發展水平、人口、社區疾病預防控制的重點來確定。二是社區衛生服務中心大都是從街道衛生所改建而來,資金緊張、底子薄。改建社區衛生中心需要一定的用房、相應人員、設備,需要有營運資金,而街道衛生所以往的效益都很差,積累很少,難以應付這種新型改制局面。
1.2 轉診困難 社區衛生服務中心與醫院之間的“雙向轉診”難落實,即社區衛生機構應及時將危重患者轉到上級醫院,上級醫院將康復的和慢性病的患者及時轉入社區衛生機構。而從實際情況看,從下級醫院往上級醫院轉很順利,而從上級醫院往下級醫院轉時卻很難落實。原因有來自患者自身的,也有來自醫院方面的。
1.3 體制不合理 醫保的體制不合理,衛生資源得不到合理利用。醫保保住院不保門診,保治不保防,難使預防工作前移,“預防為主”變成“治療為主”。
1.4 人力資源缺乏 醫師隊伍建設艱難,目前全國全科醫生數占醫生總數僅為3.5%,一方面要求社區醫生必須是全科醫生,全科醫生與普通的臨床醫生有很大不同,他們必須具備處理各種基本情況的能力,這就涉及人員的培訓,衛生部規定,全科醫生規范培訓需脫產4年,轉型培訓需脫產5個月或半脫產2年。一方面社區醫院由于自身的局限性,例如社區醫療衛生服務經費少,收入低、評職稱難等原因,醫學畢業生都不愿意進入社區醫院,導致人手緊缺。
1.5 硬件配備不足 社區衛生服務站設備落后或者是配發設備但卻苦于受人員素質或維護經費所限而束之高閣,難以滿足群眾的診療需求,結果是群眾對社區衛生服務不信任。上述問題最終指向了民眾最關心也是最關鍵的社區醫療質量問題之上,社區醫院醫療技術水平不高讓很多市民“望而卻步”,致使大多數民眾恐怕寧愿多花錢也不愿去社區醫院。
2 社區衛生服務建設發展的策略
要真正實現“小病放心在社區、大病順利進醫院、康復愿意回社區”和“預防、保健落實在基層”,目前來看,就必須依托大醫院。由大醫院整合或承辦社區醫療服務機構,利用大醫院的信息技術優勢、設備優勢和人員優勢。創新“以人為本”,“服務優先”和以醫院、社區信息流程為導向的醫療服務模式,為老百姓提供方便、有效、安全、經濟的醫療服務。
2.1 現代網絡技術應用于社區信息化建設利用綜合醫院已建立的醫院信息系統進行資源整合,通過網絡系統連接技術,建立覆蓋大醫院和社區醫療的信息綜合服務平臺,在社區醫療中心實現遠程醫療、電子病歷、轉診等數字醫療功能,達到大醫院與社區醫療中心之間醫學資源共享,雙向交流。同時帶動健康檔案建立、慢性病的管理、傳染病的預報等。例如:社區醫療中心不具備某些化驗項目、B超、放射、CT等這些檢查的設備、醫生和技術,也不需要再在社區醫療服務中心投資購置這些設備。這就需要建立網絡聯接檢查遠程申請,建立醫療檢查遠程預約、檢查結果報告、圖像瀏覽等功能,做到醫院與社區之間患者檢查結果數據共享:另一方面實現在社區醫療中心做相關檢查,通過網絡傳輸到由醫院?？漆t生出報告,社區醫生工作站瀏覽報告。
2.2 合理規劃 拓寬社區醫療服務思路,開展多元化、多層次特色社區醫療服務以實現“小病在社區,大病進醫院,康復回社區”的合理格局為目標,利用資源優勢,將現代醫療技術和優秀醫務人員投入到社區醫療服務中,使群眾在家門口即可享受到大醫院的優質服務。
2.2.1 社區醫療開展“家庭病床” 依托大型綜合醫院資源,社區醫療除了有貼近社區居民,方便常見病就診的優勢之外,對于居民的慢性病,社區醫療也不乏優勢?，F實中,心腦血管等慢性病正在成為影響人們生命和健康的頭號殺手,而綜合醫院卻不可能對居民提供慢性病的長期跟蹤觀察與治療,這也是很多猝死病例發生的關鍵原因所在。而社區醫療由于貼近居民,完全可以實現對心血管等慢性疾病的長期跟蹤治療。并及時對患者發出預警。某種程度上,完全可以實現對于殺手型慢性病的最有效治療,一方面降低醫療費用成本,另一方面提高居民健康行為形成率。
2.2.2 準確定位,明確重點服務對象 如今人口流動頻繁,家庭日趨小型化,空巢家庭、留守家庭、單親家庭越來越多,老年人也越來越孤獨。對他們而言,自己到醫院排隊看病取藥,簡直就是一場大戰役。大多數老年人也就是一些常規性、季節性的老年病、慢性病,只需及時診療、拿藥、打針、輸液調理等,多數情況下是用不著大費周折上醫院的。另一側重點為兒童。兒童期健康是成人期健康的基礎,社區醫療服務側重于預防保健,包括健康教育、計劃免疫、兒童生長發育體檢、心理衛生及常規性疾病防治。
2.2.3 借助強大的醫療資源優勢 一是醫院可以通過返聘優秀老專家到社區醫療中心坐診、巡診,對疑難疾病會診,提高社區衛生服務機構醫療服務質量,讓社區居民在家門口就能享受到專家的醫療服務,既節省了看病費用,又縮短了看病時間。二是提供培訓提高社區醫生業務素質和管理水平,幫助社區衛生服務中心建立和完善管理規章制度及技術操作規范,免費接受社區衛生服務中心醫生和管理人員進修,安排社區醫生參加繼續醫學教育活動,幫助提高社區衛生服務水平。
2.3 開展特色醫療服務,打造社區衛生新亮點
2.3.1 建立健康檔案 首先確定為社區中的重點人群比如60歲以上老人和新生兒建立健康檔案,然后逐步為社區內每個人都建立健康檔案。通過建立個人健康檔案,可以對居民進行個性化健康管理,并對每個人進行個性化健康教育和指導。對于老人側重于健康評估和醫療診斷,記錄以往病史,包括藥物過敏史等,例如對于突發疾病,醫院可以調取健康檔案中的個人資料,確定治療方案,正確及時實施救治。對于兒童,從胎兒期就對孕婦進行調查,從嬰兒期開始建立檔案,定期隨訪,個人的健康記錄是終身追蹤的,便于對兒童早期不易發現的疾病例如齲齒、斜視、發育不良、小兒貧血及早的發現、干預、治療。
關鍵詞社區衛生服務醫療風險分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.213
社區衛生服務醫療風險指造成或者可能造成患者健康損失,或者使居民對社區衛生服務失去信任,忠誠度降低或依從性降低的風險[1]。這個風險并不是實際發生的風險,而是指如果不加強管理,社區衛生服務工作中存在這些因素的話,將可能發生的風險事故,造成損失。
社區衛生服務與其他醫療機構風險的共性
只要有醫療活動,就必定存在醫療風險,社區衛生服務的醫療、保健和護理活動,同樣存在風險。社區衛生服務作為整個醫療體制和醫療機構的一部分,具有與其他醫療機構相同的共性醫療風險,一般分為如下兩類:
具有共同醫療技術風險:在競爭日益激烈的醫療市場,各級醫院都在加快技術創新,發展自己的優勢學科,形成特色優勢項目,擴大就醫人群。隨著科學技術的不斷發展,醫療技術、產品、材料也在不斷更新,提高了診療水平的同時,也提高了醫療行業的風險水平。其次,醫學是為了對抗疾病而發展存在的,這勢必導致醫學的發展將永遠滯后于疾病的發展。對于新發現的致病因素和新的病種,在沒有確切治療方案的情況下,所有的治療都屬于探索過程,將帶來不可預知的風險。
具有共同醫療服務風險:醫療服務風險是指在醫療活動中,醫療機構及其人員對他人身體發生醫療侵權行為而應負的法律和經濟賠償責任風險,它是醫院現在面臨的最大風險。特別是《醫療事故處理條例》的頒布和實施后,人們的法制意識增強,對醫療服務的期望值增高,醫療服務風險明顯加大。醫療服務風險貫穿于醫生對患者的診斷、治療與康復的全過程,導致其產生的原因有諸多方面,如:醫療技術水平落后、疾病本身較嚴重、醫療引起的并發癥、醫療設備故障、醫務人員缺乏責任心、服務態度差且服務不到位以及違反診療常規等。
社區衛生服務醫療風險的特異性
為保障居民公平享有安全、便捷的社區衛生服務,衛生部和國家中醫藥管理局2006年制訂了《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》,《辦法》就社區衛生服務機構的設置、服務對象、職能、執業范圍、人員配備等做出了詳細的規定,其中指出,社區衛生服務機構提供的基本服務為公共衛生和基本醫療,社區衛生服務機構提供以下十二大類的公共衛生服務:包括衛生信息管理,健康教育,傳染病、地方病、寄生蟲病預防控制,慢性病預防控制,精神衛生服務,婦女保健、兒童保健,老年保健、殘疾康復指導和康復訓練,計劃生育技術咨詢指導及發放避孕藥具,協助處置轄區內的突發公共衛生事件,政府衛生行政部門規定的其他公共衛生服務。同時,社區衛生服務機構提供以下基本醫療服務:包括一般常見病、多發病診療、護理和診斷明確的慢性病治療;社區現場應急救護;家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫療服務;轉診服務;康復醫療服務;政府衛生行政部門批準的其他適宜醫療服務。
社區衛生服務的特殊工作性質決定了它與其它醫療機構不同之處,從規避風險的角度出發,《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》已明確規定社區衛生不開展高風險診療,社區衛生服務中心原則上不設住院病床,不得從事專科手術、助產、介入治療等風險較高、不適宜在社區衛生服務機構開展的?？圃\療。其在一定程度上規避了某些高技術風險,并在一定程度上引導群眾就醫方向的選擇,即“大病去醫院,小病進社區”。
但是由于社區衛生服務承擔著繁雜的社區公共衛生和基本醫療兩大任務,其服務對象的復雜性也決定了其面臨著與其他醫療機構不同的風險。
特殊的社區公共衛生風險:社區衛生服務機構擔負著預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育“六位一體”的職責,作為公共衛生工作的“網底”,社區衛生服務機構擔負著十二大類的公共衛生服務任務,其服務對象多為社會弱勢群體,如:婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等,各種不同的人群存在著不同的醫療需求,而承擔社區公共衛生服務的醫務人員需要同時滿足不同人群的需求,一名責任轄區的社區預防保健醫師(“片醫”)需要同時完成諸多項目的公共衛生任務,如既要做好兒童保健、孕產婦保健服務,又要進行轄區內傳染病病人的流行病學調查、訪視和消毒,控制管理好轄區內的精神病病人,還要負責居民、兒童、學校及幼兒園的預防接種工作,其承擔的醫療風險繁雜并且巨大。
特殊的社區家庭服務和上門服務的風險:上門服務和家庭服務是社區衛生服務應當發揮的優勢和特色,在這個優勢發揮的同時,也很容易引發醫療糾紛。貼近群眾、方便群眾是社區衛生服務工作的優點和應當發揮的優勢特色,《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中要求社區衛生服務工作要以“主動服務,上門服務為主,開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務。”但是,對于主動服務和上門服務而產生的醫療行為(或服務活動)與一般的醫療行為有較大的區別,在服務方式、服務要求方面沒有可以參照的法律規范。
特異的社區急診急救的風險:社區衛生服務是以社區為基礎,擔負著社區急診救護的重要任務,但目前社區衛生服務機構急救水平參差不齊,當居民突發身體疾患時,往往第一時間被送往社區衛生服務機構進行救治。在120急救系統未到達現場時,第一現場的救治也往往是由社區醫護人員完成。但目前社區衛生服務機構的投入嚴重不足,社區衛生服務機構的搶救設備匱乏,科室配置不全,醫護人員缺乏系統的急救培訓,往往不能在“急救白金10分鐘”內迅速組建急救小組對患者實施及時、有效的現場急救[2]。另一方面,隨著社會的進步和人民生活水平的提高,群眾對醫療急救的期望值超過了其實際水平,導致醫患關系的不和諧。這兩者所產生的矛盾,必然導致社區衛生服務機構在目前的醫療和社會環境中面臨極大的急救醫療風險。
社區衛生服務醫療風險的管理策略
針對社區衛生服務中存在的多種醫療風險,應以預防為主、事前監督的方法,有針對性的制定相應的風險管理策略,從而減少社區衛生服務工作中可能發生的問題,減少醫療差錯事故的發生,達到提高社區衛生服務工作的醫療水平及服務水平的目的,才能夠更加有效地保護病人的醫療安全,提高社會效益。
參考文獻
【關鍵詞】 三級醫院 社區衛生服務
社區衛生服務是公共衛生體系和醫療服務體系的基礎，其發展是世界性趨勢，澳洲一些大型綜合醫院既承擔重癥患者的救治服務，同時也承擔該地區的社區衛生服務[1]。完善的社區衛生服務對維護公共健康安全，緩解我國看病難、看病貴，改善衛生服務的公平性具有積極的作用。三級醫院利用自身的優勢，適應醫療改革的需要，開展社區醫療服務，以何滿足日益增長的人們對健康的需求，如何走適合我國自己社區衛生發展的道路，是一個值得探討和研究的問題。
1 目前社區衛生服務現狀
1.1社區衛生人員基本素質不齊 社區衛生從業人員大多為各醫療機構分流出來或原有人員，僅受過中等醫學教育，這些人員部分政治思想素質不強，業務技術水平較差，缺乏對社區衛生服務中全科醫生的理解，不具備全科醫生的知識結構和技能。據資料顯示遼寧省城區以下衛生機構主要由中專和少量大專學歷人員組成，職稱結構以初級職稱為主，年齡結構以中年為主。沈陽目前參與衛生服務的2154各醫務人員中，具備大專以上學歷的僅有120名，占4.77％，具備中專或高中以上學歷的有526名，占20.92％，初中以下學歷的有1868名，占74.31％[2]。在實際工作中不能勝任社區醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育這“六位一體”任務。在知識、工作能力方面尚需要較長的時間培訓方能達到全科醫生的標準，難以滿足人們對健康需求的高水準，降低了社區衛生服務的功效，影響社區的發展。
1.2敬業精神的缺失 由于種種原因，社區衛生服務人員素質不高，缺乏進取心，平時不注意專業知識的更新，很少接受繼續教育和培訓，憑舊知識混日子，應付日常醫療工作，遇到危急重癥病人毫無信心可言，一推了之。在患者心目中不能留下良好的印象，得不到居民的理解和認可，勢必又影響到工作的積極性和自覺性。
1.3房屋陳舊、設備落后 大多數的社區衛生服務中心房屋破舊，多年無法修繕，醫療設備全部為早年的心電圖機，分辨率低下的超聲，老式的X光機，資金入不敷出，工作條件和工作環境較差，患者進社區像進入70年代的衛生院，從心理上難以接受，其信任感也無從建立，寧愿花冤枉錢去大醫院治感冒，也不愿在社區不花錢治病。良好的硬件設施是醫療質量的可靠保證。
1.4缺少繼續教育及培訓的條件 社區衛生服務人員資金相對短缺，維持日常開銷已捉襟見肘，沒有能力支付昂貴的繼續教育及培訓費用。相對于大的醫療機構，他們的知識很難得到進一步提高，在學術和職稱晉升方向遠遠落后他人。
1.5不是醫療定點機構，居民報銷難題 目前還有很多的社區衛生服務中心沒有納入居民醫療保障定點醫療機構，居民在社區衛生服務中心就醫存在費用報銷障礙，給居民看病帶來不便，制約了社區衛生服務的發展，也影響工作人員的積極性。
1.6社區衛生服務提供的產品質量偏低，無法滿足居民的要求 因社區就診環境、基礎設施、醫療報銷限制，不能適應居民基本要求，而醫護人員的技能、學歷、態度、解決問題的效果與三級醫院差別較大，無法提供相同的服務產品，而社區衛生機構大多不具備全天24小時開診的條件，諸多因素造成居民對社區衛生服務信譽評價較低。
1.7管理相對混亂，各種體制并存 各種衛生機構轉型進入社區，管理及資金投入不明確，機構設置不符合實際，生搬硬套國外、省外模式，有形式而無內容。各地政府對社區衛生服務運行投入各不相同，影響社區衛生服務的開展。
2 三級醫院開展社區衛生服務的優勢
2.1三級醫院具備較大的人才團隊，對發展社區衛生服務、彌補社區衛生服務人員知識結構的不足。打破傳統的醫療服務框架，使醫療服務從醫院走向社區，由被動服務變成主動服務，醫院的資源得到合理的使用[3]。依托三級醫院開展社區衛生服務，醫院選擇具有豐富知識經驗、高級技術專家進入社區，是將門診有效延伸到居民的門前，將小病解決在社區，大病確診在醫院外，能有效解決“看病難、看病貴”的問題，使社區居民得到有效、快捷、方便、超值服務的同時，也贏得居民的信任。
2.2三級醫院的高精尖設備，給居民與醫院相同的服務質量保證。醫療服務質量除與醫務人員的業務素質相關外，和科技檢查手段密切相關，利用醫院的相關設備，可獲得準確的檢查結果。醫院的設備作為社區醫療的補充和擴展，使居民除享受專家的服務外，也得到醫院先進設備質量保障，社區衛生服務等于三級醫院服務。優質醫療服務進社區，緩解門診的壓力，便于居民習慣于有病先進社區。
2.3三級醫院開展社區工作，對提高社區醫務人員的知識水平、技術能力有積極的促進作用，通過各種專家的帶教。培養全科工作能力和素養，定期的繼續教育培養，逐步改變基層醫院醫生普遍水平及學歷較低、能力較差，難以獲得居民信任[3]的狀態，三甲醫院人才儲備豐富，人員學歷高、能力強、素質好、轉型快，通過培訓容易獲得居民的認可[4]。
2.4建立病源的正常流向，雙向轉診可落到實處 在西方一些發達國家，85%的疾病都是通過社區醫療機構的全科醫生給予解決，全科醫生承擔著社會醫療保險系統“守門人”的角色。有統計表明，我國大醫院中有有80％的門診量只需要在小醫院就診[5]。人群中80％－90％以上的基本健康問題可以通過訓練有素的全科醫生為骨干的社區衛生服務隊伍解決[6]。由于人們的觀念追求名醫名院，導致本應在社區解決的小問題，成為流向大醫院的主流人群，結果三級醫院超負荷運載，浪費了醫院的資源，加重了醫院的壓力，而三級醫院借助技術實力、人員結構、診療設備、服務水平、急救能力的優勢，可迅速轉變社區居民的觀念，使病源流向社區，緩解三級醫院的超載負荷。
三級醫院開展社區醫療衛生服務，可將雙向轉診變為現實，能有效的解決醫療上的標準不統一，社區與三級醫院之間無聯系紐帶，缺乏標準流程及管理監督機制，在經濟利益上不能協調的問題。三級醫院和社區要各有側重，兩套機構統一管理，利益一致，利于病人健康保健在社區，患病治療在醫院，病后康復回社區的模式。小病、慢病不出社區，危重急癥通過綠色通道進醫院。摸索建立完善的雙向轉診制度。
2.5有利于三級醫院的發展
三級醫院工作模式以臨床醫療、科學研究、教學為三大主業，開展社區衛生服務，改變三級醫院單一臨床醫療模式，賦予醫院新的功能，進入了大衛生服務的范疇，變以疾病為中心為以健康為中心，增加三級醫院發展的空間，是在新起點上的一個飛躍，對醫院的經濟效益、擴大市場的占有度，提升競爭力均有著促進作用。
2.6 利于科研工作，便于病人追蹤，病歷收集，資料統計，大型隊列的研究。
3 三級醫院開展社區衛生服務構想
3.1直接投資建立社區衛生服務機構 醫院抽精兵強將，改變陳舊落后的醫療環境和設施，組成結構優化的科室，可迅速開展日常的醫療工作。通過加強培訓學習，使專科醫生能及早熟悉全科醫生工作的特點。將常見病、多發病解決在社區。這種模式便于管理，經濟利益和醫院一致，可視為醫院的一個科室，出現問題的幾率最小。
轉貼于
3.2兼并原有的一、二級醫院，建立新社區衛生服務機構 原有的一、二級醫院，在地域上占有一定的生存空間，一定數量的社區人群。三級醫院在人力資源、設備上都占有絕對的優勢，是一二級醫院所無法相比的，也是進一步可以充分利用三級醫院的優勢資源，滿足廣大病人的需求，解決一二級醫院無病人的問題，利用一二級醫院現有的病房、床位，使三級醫院的效應發揮到最大化。這種模式的社區衛生服務機構是三級醫院地域上的外延，擴大了三級醫院的覆蓋范圍，選派業務骨干進入社區，改變原來醫生業務水平及學歷偏低、工作能力較差的狀態，提升服務質量。醫生的培訓、繼續教育和管理工作是重點。
3.3聯盟模式 三級醫院與社區衛生服務機構組建醫療聯盟，社區依托三級醫院的技術力量，醫療設備共享；在社區醫務人員培訓、繼續教育，病人雙向轉診、社區行政管理制定相應規則，建立目標責任。三級醫院通過專家出診、醫療設備對社區開發，為醫生培訓、繼續教育制定計劃并實施，建立雙向轉診的快捷通道等，最終獲得雙贏結局。
3.4托管模式 社區衛生服務機構管理由三級醫院負責，其隸屬關系不變。三級醫院與社區衛生服務機構的主管部門就管理目標及各項事宜達到一致。借助自身的優勢，各科醫生定期到社區服務，幫助開展業務工作，保證病人能夠規范的完成各項治療，使雙向轉診工作易于開展。無需投入的情況下，擴大了自身的生存空間，增加了服務產品的銷售范圍。
4 可能出現的問題
4.1我國衛生體制由于歷史的原因，還存在著許多的弊端，條塊分割，三級醫院和社區醫療機構在管理上各有隸屬關系，人財物的管理渠道錯綜復雜，在不同利益訴訟下，經濟利益難以協調一致，導致社區衛生醫療服務中，不能形成理想的合作關系。涉及到部門之間、行業之間等不同層面的政策措施與工作協調問題。
4.2三級醫院管理層可能存在的重醫院，輕社區的管理的方式，出現把社區衛生服當成了醫院富余人員分流渠道之一[7]。醫務人員對參與社區衛生服務工作認識不足，真正的醫療骨干沒有參與到社區衛生服務的工作中，醫院現行的追求經濟效益的做法帶入社區衛生工作中，醫院擴大規模為出發點，把社區衛生服務變成醫院的門診，改變社區衛生服務的宗旨。
4.3過于偏重臨床醫療而忽略六位一體的服務內容，臨床醫生多關注臨床工作，醫療骨干不愿進社區。政府出臺相關政策，保證社區衛生服務獲得政策、經濟上的支持，引導居民在社區衛生機構首診，實現“進醫院，小病在大病社區”的就醫模式。
4.4社區衛生服務尚未全部納入到職工醫療保險，對康復期需要恢復健康的病人會產生費用的負擔，不愿轉入社區繼續康復，一來增加醫院床位的壓力，二來浪費了醫療資源。醫療雙向轉診有效的建立及開展工作，必須有社區基礎工作先行，保證其無障礙接受醫院轉回的病人，社區衛生服務納入職工醫療保險轉診的范圍，使得職工雙向轉診成為可能。
4.5社區衛生工作的法規制度缺陷，工作程序規范尚需要制定，存在著醫療隱患。盡早建立相應的規章制度，對人員嚴格教育培訓，制定規范的醫療流程操作，避免醫療糾紛的出現。
4.6社區衛生服務缺乏激勵機制，補償機制。政府對此應該撥出專款用于支持社區衛生服務的發展和對醫生的補償，同時在激勵政策上采用優惠的措施，開展衛生服務項目數量越多，服務內容越廣，服務對象越多，服務質量越好，獲得的經費就越多。
三級醫院開展社區衛生服務工作，有利于城市居民享受高質量的衛生服務，也利于拓展自身經濟增長，對形成“大病進醫院，小病在社區”的就醫格局至關重要。 參 考 文 獻
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【關鍵詞】社區；糖尿病；防治管理
【中圖分類號】R181.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）01-0470-01
目前，糖尿病正如猛虎下山一樣肆虐中國，在糖尿病迅速蔓延的嚴峻形式下，控制糖尿病，已刻不容緩！糖尿病在中國發病率高主要是由于不科學的生活方式及對糖尿病的缺乏導致的。隨著社區慢性病管理工作的深入開展，如何使更多人了解糖尿病的危害和先兆，了解糖尿病并發癥及防治，探索社區糖尿病防治管理體系，有效預防慢性并發癥的發生，已成為社區衛生服務的重要工作之一。
1 社區糖尿病管理主要存在的問題
1.1 對糖尿病重視不夠
社區衛生服務中心普遍對糖尿病沒有引起足夠的重視，沒有把提高對糖尿病的認識和了解，最大限度的減少病人的并發癥等問題放在重要位置。社區居民缺乏對糖尿病知識的了解，尤其對糖尿病的早期預防不夠重視。
1.2 社區衛生機構自身能力不足
目前社區衛生機構的覆蓋面小，醫護人員數量不足和醫療技術水平低下，再加上資金缺乏，社區衛生服務機構落后，輔助檢查手段欠缺[1]。社區人員專業水平高，糖尿病理論知識缺乏，會導致對糖尿病的篩查、診斷及治療不夠規范；社區醫務人員人力資源不足，也不能充分做好社區糖尿病的普查、宣教及跟蹤隨訪工作。
1.3 機構間信息無法共享
由于社區衛生服務機構與醫院沒有建立起信息共享平臺，當患者由社區轉到醫院時，社區衛無法通過信息平臺將患者的檔案傳到醫院。而患者從醫院轉回社區時，相關的資料也無法傳到社區，這既不利于醫生及時掌握患者的信息，也不利于對糖尿病患者管理的隨訪，也使得社區衛生服務連續性的優勢無法充分發揮。
1.4 沒有建立糖尿病管理的醫護團隊
社區缺乏糖尿病?？漆t師及專職護士。?？谱o士作為糖尿病防治教育工作的主力軍，在糖尿病防治工作中的作用極其重要[2]。非糖尿病專科護理人員由于?？浦R相對缺乏，使得護理這類病人成為一個盲點及難點。
2 社區糖尿病管理的優勢
社區衛生服務中心作為最基層的醫療保健單位，可以掌握第一手材料，對糖尿病的預防具有不可取代的優勢。因此，社區衛生服務中心要發揮其優勢，責無旁貸地把社區糖尿病管理工作落到實處。并從加強社區衛生服務建設、完善糖尿病防治管理體系入手，規范糖尿病的診斷程序，積極有效地控制糖尿病及其并發癥的發生。
2.1 充分利用地區內的醫療資源，以三級綜合醫院為依托，建立社區和三級綜合性醫院雙向轉診網絡，實施社區-醫院一體化的醫療保健服務，提高社區糖尿病防治的力度[3]。因糖尿病治療是一種對專業知識和治療經驗依賴性非常強的工作，良好的糖尿病管理需要社區醫院和綜合性醫院的合作，這種社區與三級醫院聯合管理，專家與全科醫生共同參與，資源共享，優勢互補的方式，是社區慢病管理的有效新途徑，值得進一步的探討和推廣。
2.2 社區衛生服務機構應主動與上級醫療機構保持業務聯系，根據社區糖尿病防治工作中切實需要解決的實際問題，制定出需要醫院指導和支持的計劃。
2.3 建立社區醫療機構的信息共享平臺。在各醫療機構之間探索建立標準統一的信息網絡平臺，或者在各地、在一定行政區域內實現信息一體化，使糖尿病病人的健康及就診情況可以通過網絡進行查詢，從而提高社區衛生服務的效率和水平。
2.4 完善社區糖尿病防治管理體系。政府應搞好區域衛生規劃，合理布局社區衛生服務機構，并提高社區衛生技術水平和素質，同時宣傳社區衛生服務的特點和優勢，強調社區衛生機構對糖尿病診療的及時、安全有效和連貫性，以及對糖尿病的早期預防的指導作用，轉變居民就醫觀念，增強居民對社區衛生服務的信任度，并結合醫療保險支付方式改革等措施引導社區居民到社區衛生服務機構就診，從而降低社區居民的疾病負擔。
2.4.1 進一步完善醫療保障體系。
一方面應擴大醫療保險的覆蓋范圍，盡可能將弱勢群體納入醫保范圍，實行全民醫療保險；另一方面提高醫療保險經費，增加對醫療保障體系的投入，增加醫療費用報銷比例，確保老百姓看得起病、看得了病，切實解決居民看病貴、看病難問題。
3 結論
糖尿病的社區管理是一項長期而復雜的工作，以三級醫院為依托，通過建立三級醫院與社區一體化的糖尿病管理模式，充分利用社區醫療資源，使糖尿病及高危人群能夠做到早發現，早診斷。建立雙向轉診網絡，實行全科醫生一對一管理，運用健康教育、行為干預、藥物治療的個體化綜合管理方法，提升對社區糖尿病的預防。這種社區與三級醫院聯合管理，專家與全科醫生共同參與，資源共享，優勢互補的方式，是社區慢病管理的有效新途徑，值得進一步的探討和推廣。
參考文獻：
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關鍵詞 分級診療 雙向轉診 相關利益者
一、研究背景
分級診療，是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現專業化。促進各級醫療機構分工協作，合理利用醫療資源，形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫新秩序。
近年來，“看病難”“看病貴”成為社會熱點問題，我國整體醫療資源分布不均。三級醫院人滿為患，而社區醫院冷冷清清。合理優化配置現有的衛生資源，明確各級醫療機構的分工，協調上級醫療機構和社區醫院之間的利益關系，不僅可以降低醫療成本，解決“看病難”“看病貴”的問題，還能提高醫療衛生服務質量，真正為百姓提供福利。目前，我國的分級診療制度還僅僅在探索階段，其中涉及眾多利益相關者，他們之間的利益關系會對分級診療產生一定程度的影響。
二、利益相關者理論和分析框架
“利益相關者”一詞是在1963年由美國斯坦福研究員的學者首次提出。1984年美國著名的管理學家Freeman將其定義為：“任何能夠影響一個組織目標的實現，或者受到一個組織實現其目標過程影響的所有個體和群體?！苯浧渌麑W者的共同研究后已經形成了比較完善的理論框架，日益成為重要的研究工具和方法。
隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，利益相關者理論在衛生領域中的應用日益廣泛。因此，更應在政策制定前，明確界定體系內外的利益相關集團，探討各利益相關方的態度和可能采取的行動，然后采取積極的行動去平衡各集團的利益，以減少實施阻力，為分級診療提供依據。
三、分級診療利益相關集團分析
在分級診療中涉及的利益相關集團包括政府、醫療保險機構、上級醫療機構、社區醫院和患者。分別從利益相關程度、影響力、立場和受政策影響程度四個方面進行分析。
（一）政府
政府掌握了大量資源，有必要對衛生資源進行合理配置，對醫療機構加強監管。提高醫療服務質量和效率，可以有效降低政府的成本，提高效率。建立良好的分級診療制度，合理分流患者，不僅能緩解目前醫療費用上漲過快的局面，還能加強醫療服務的連續性，提高患者滿意度。因此，政府對分級診療的影響力是巨大的，但在沒有有效約束的情況下，政府的立場很容易被其他強勢集團所左右，從而阻礙分級診療的有效推行。
（二）醫療保險機構
作為分級診療中重要的部門，雖不能參與醫療收費項目和價格的制定，但可以通過改變付費方式來影響醫療機構的行為。其目標是維護醫療保險基金的收入和支出平衡，以最少的費用來獲得最大的收益。通過分級診療制度，引導患者正確就醫，規范醫療機構的醫療行為，減少政府對衛生資源需求方的資金投入。
（三）上級醫療機構
上級醫療機構，主要指大中型綜合性醫院，其醫療資源處于領先地位，雖屬強勢的利益集團，但不同級別的醫院面臨的情況卻大不相同。三級醫院擁有大量技術和品牌優勢，就診患者眾多，對政府政策的制定有較大影響，分級診療制度便于三級醫院將即將康復的患者轉到社區，加快患者流動性，提高效率，有效控制醫保總額。但若實行社區首診制后，三級醫院門急診人次勢必會下降，將對其造成重大影響。二級醫院在競爭中處于相對劣勢，就診患者不多，床位使用率和周轉率低。與三級醫院相比，沒有技術和品牌的優勢；與社區醫院比，又沒有價格優勢，處在一個較尷尬的位置。在實施社區首診和分級診療后，應該是受到影響最大的一方。
（四）社區醫院
主要為患者提供最基本的醫療服務。在分級診療中，社區醫院無疑是受益者。在政府和醫療保險部門引導下，部分患者將分流至社區醫院，使其服務能力得到提升，就診率將有所提高，從而提高醫療收入。
（五）患者
患者是分級診療的主要受益者，通過分級診療，患者就醫費用將有所下降，并能獲得連續，節約經濟成本和時間成本。但由于信息不對稱，患者對社區醫院信任度不夠，上轉容易，下轉難，在上級醫療機構進入康復期后往往不愿轉回社區醫院，造成醫療資源浪費。患者作為一個人數眾多的利益相關集團，因較為分散，很難相互協作形成一個組織，處于較劣勢的地位。
通過分析，可以明確各利益集團的態度和立場，為分級診療提供政策依據，可見分級診療具有較高的可行性，但政府在制定分級診療制度的過程中要充分考慮如何平衡各方的利益。
四、結論
（一）分級診療中存在的問題
（1）政府沒有充分發揮監督和協調作用。政府對醫療機構功能界定不清晰，沒有指定分級診療有關的法律法規，分級診療目前仍處于無法可依的階段。大部分地區缺少上級醫院與社區醫院分工協作的質量控制和監督考核機制，缺乏相應配套措施和獎勵機制的支持，從而影響了積極性。
（2）缺乏統一的轉診標準，存在上轉容易下轉難的現象。由于醫生收入與醫療業務量直接相關，因此上級醫療機構醫生不愿將患者下轉到社區醫院；社區醫院由于自身條件限制，不得不將一些病情復雜和危重病人上轉，轉診后缺少隨訪，沒有做到連續性醫療服務。上轉比例過低會耽誤患者病情，造成醫療質量下降；而下轉比例過低則會造成醫療資源浪費。
（3）醫保政策對分級診療的支持作用不夠。目前的醫保政策對各級醫療機構就診費用的報銷比例差別不大，對患者的合理分流影響不大，造成無論大病小病都往大醫院跑，不利于激勵和約束上級醫療機構和社區醫院之間的雙向轉診。
（4）患者對社區醫院缺乏信任。社區醫院在設備、人才和技術方面缺少優勢，患者對其信任度低，而對上級醫療機構更加信賴。目前，大醫院承擔了大量常見病和多發病的診療，造成醫療資源的浪費。
（二）對策和建議
（1）充分發揮政府作用，建立長效的激勵和監督機制。如果能充分發揮政府作用，將極大促進分級診療的推行。政府應完善各項配套措施，及時出臺具可操作性的指導性文件，明確各級醫院的分工，平衡各方利益。三級醫院主要承擔疑難雜癥和危重病的救治工作，并承擔科研和教學任務；社區醫院主要承擔常見病、多發病及慢性病的健康管理工作。只有堅持“大病進醫院，小病到社區”的政策導向，才能合理配置醫療資源，充分發揮各自優勢，引導患者合理分流，形成醫療資源共享和優勢互補的局面。
（2）建立上級醫療機構與社區醫院間的利益協調機制。完善分配激勵和約束機制，對按要求進行轉診的醫療機構給予適當獎勵，對不按要求執行的進行處罰。只有將社區醫院與上級醫療機構的關系建立在協作而非競爭的基礎上，才能真正落實好雙向轉診制度。
（3）完善和統一雙向轉診的標準和流程。上級醫療機構和社區醫院之間互轉應為患者提供綠色通道，及連續性醫療服務，縮短患者轉診后的候診時間，對社區醫院提供的可靠檢查結果予以認可，為下轉患者提供診療信息和后續治療方案。社區醫院對上轉的患者做好隨訪。
（4）發揮醫保政策的杠桿作用。充分發揮社區醫院“守門人”作用，利用配套醫保政策引導患者進行合理有序流動。醫保政策向社區傾斜，適當拉開三級醫院和社區醫院就診的費用標準和自付比例，利用價格杠桿引導患者合理分流。在此基礎上逐步探索開展按病種付費方式，對醫療機構的雙向轉診行為進行約束和監管。對于節約的費用可給予適當返還。
（5）加大對社區醫生的培養力度。政府應加大對社區醫院的投入，提高社區醫務人員待遇，吸引優秀醫學生到社區工作。制定全科醫師的培養計劃，建立長效人才培養機制，增強連續性醫療服務的觀念，充分發揮社區優勢。上級醫療機構要加大對社區的扶持力度，幫助社區醫院提高醫療質量。
（6）加快信息化平臺建設。分級診療有效推行的前提是醫療信息資源的共享。加快推進社區醫院電子病歷和居民健康檔案信息系統建設，使社區醫院患者的健康資料通過信息平臺與上級醫療機構共享。
（7）加大對社區醫院的宣傳力度。大力宣傳社區衛生服務的特點和優勢，轉變患者的就醫觀念，通過義診、講座、健康教育咨詢等方式，為居民提供優質的健康管理服務，逐步增強患者對社區醫院的信任度，從而形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的科學就醫觀念。
（作者單位為上海交通大學國際與公共事務學院）
[作者簡介：楊歆寧（1987―），女，現就讀于上海交通大學國際與公共事務學院2014級MPA雙證研究生1班。]
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