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1．1資料來源
資料來源于國家衛生計生委、各省級政府相關部門的官方機構網站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺的新農合重大疾病保障政策實施方案及相關意見，同時收集各省(市、自治區)衛生廳(局)上報的新農合大病保障工作匯報材料和相關統計報表。截止2013年11月，全國30個省(市、自治區)新農合大病保障實施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關的大病保障政策文件，故未納入分析。
1．2研究方法
對收集的資料進行匯總、整理、分類，數據資料采用Excel軟件進行統計。運用描述性統計和對比分析方法，從實施方案出臺時間、試點病種數量、定點醫療機構級別的確定、醫療費用支付與補償辦法、救治申報程序與費用支付模式、管理與保障措施6個方面，對各省(市、自治區)新農合大病保障政策的主要內容和做法特點進行比較研究。
2結果
2．1實施方案出臺時間
衛生部于2010年6月《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》，到2011年6月，全國29個省(自治區、直轄市)出臺了實施方案，雖然于2012年相關文件，但其兒童先心病免費救治工作啟動時間較早。2011年4月，衛生部出臺文件要求逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍(優先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國共出臺擴大病種實施方案及相關文件16份。2012年5月，衛生部《關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》要求推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核6種大病保障，同時將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌12個病種納入試點范圍;2012年，各地共出臺擴大病種實施方案17份。2012年11月衛生部出臺《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》(以下簡稱《意見》)，進一步明確了各省(市、自治區)大病保障的目標任務和工作要求。2013年9月國家衛生計生委文件進一步要求以省(市、自治區)為單位全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。
2．2實施方案覆蓋病種
根據衛生計生委要求，2013年各地應全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。目前，8類大病中，內蒙古婦女兩癌及艾滋病機會性感染尚未納入，寧夏僅開展了兒童兩病保障，僅出臺了兒童先心病免費救治工作實施方案，其余省(市、自治區)全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國家規定優先納入試點的20種大病外，16個省(市、自治區)新增了部分病種，其中安徽省新增病種數最多，達到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時，部分地區結合本地實際，將一些地方病或發病率較高的病種納入大病保障范圍，如內蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。
2．3定點醫院的確定
衛生部《意見》指出:重大疾病實行分級診療制度，20種重大疾病中的大多數病種原則上盡可能在縣級醫療機構診治，復雜疑難病例轉診到三級醫療機構。各地定點醫療機構級別的確定主要包括4種類型。
2．4補償機制
按照衛生部要求，新農合對相關病種的實際補償比例原則上應當達到本省限定費用的70%左右，在此基礎上，由醫療救助對符合條件的患者再行補償。各省(市、自治區)在實施方案中對按病種付費的費用定額標準和支付方式進行了規定，一些地方探索利用新農合基金建立了大病補充補償基金或購買商業大病保險。
2．4．1推行按病種付費為主的支付方式。根據國家要求以及各省實施方案的規定，重大疾病的診療費用支付主要采取按病種付費，包括按病種限額付費、按病種定額付費兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結合、按床日付費、按人頭付費等形式。
2．4．2費用定額和報銷比例。先行試點的兒童“兩病”多采取統一規定費用定額標準和報銷比例的方式。對擴大病種在不同級別醫療機構就診的費用定額標準和報銷比例的確定大致分為3種形式。對于超出定額標準的費用，除海南省規定由定點醫院和參合患者按1:1比例承擔外，其余各地普遍規定由定點醫療機構承擔。青海、河南、湖南、內蒙古等地對兒童兩病等病種的報銷比例規定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費救治政策。見表4。
2．5申報及結算程序
衛生部《意見》要求，各級新農合經辦機構應按照便民、利民原則，簡化并規范重大疾病的救治申報和結算報銷流程，推行定點醫療機構即時結報和異地結報，推進新農合、醫療救助“一站式”服務。
2．5．1申報程序。對于大病患者救治申報程序的規定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點醫療機構確診后開具相關證明，經新農合機構審批后再開展按病種付費診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點醫療機構確診并審查患者參合信息后，對確診符合大病報銷條件的患者按重大疾病類別進行管理，并做好相關材料備案和標注工作，患者出院后由醫院向新農合經辦機構提交申請補償的材料。
2．5．2即時結報與“一站式”報銷模式。各地大病診療費用基本實行即時報銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規定，大病患者出院時只需按照規定的定額比例支付自付費用，由定點救治醫院墊付其余全部費用，并由新農合經辦機構將基金應付款和醫療救助墊付款“一站式”撥付醫院。云南、河北、浙江、內蒙古等地新農合經辦機構僅撥付基金應付款，醫院墊付的醫療救助資金則需由醫院向民政部門提出申請。貴州、青海兩地即時結報則采取由新農合基金向醫院預付報銷定額的部分費用，醫院墊付剩余報銷費用，患者支付自付費用的方式。
2．6管理與保障措施
2．6．1申報管理。在重大疾病的救治申報管理方面，針對患者納入大病報銷的限制條件分別作出了規定，主要包括3方面:①參加新農合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點救治醫院按規定的臨床路徑或診療方案治療。同時，安徽、海南、河南等地還在實施方案中規定，在1個參合年度內，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規定的重大疾病保障政策(方案另有規定的除外)，再次住院發生的醫藥費用不納入大病保障。
2．6．2組織管理與保障措施。各地實施方案中對于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強組織領導、確保服務質量、提高管理水平、加大查處力度幾個方面作出了要求。省、市、縣各級衛生、民政、財政部門分別負責實施方案的制定和組織實施與監督;在確保服務質量方面，一般要求各救治醫院要在臨床路徑基礎上制定各保障病種的標準化診療方案，嚴格掌握入、出院指征，從手術、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環節著手，確保醫療質量，有效控制費用。同時要求各級衛生行政部門及經辦機構組織對救治醫院進行監督檢查和考核評估，重點對診斷升級、分解住院、放寬住院標準、推諉重癥患者、降低服務質量等行為進行嚴肅查處。
3討論
3．1大病保障政策目標
逐步緩解農村大病患者家庭的“因病致貧”問題是新農合大病保障政策的根本出發點?？紤]到新農合基金穩定性和使用效率，優先納入試點的20種重大疾病均為疾病負擔相對較重、災難性衛生支出發生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問題的核心目標，絕大多數地區的試點病種范圍和補償水平達到國家要求，并有1/2的省份結合實際情況新增了部分試點病種。在保障機制方面，盡管仍有少數省份采取提高政策范圍內報銷比例的方式，但按病種限額補償70%與醫療救助相結合仍然是各省大病補償的主要形式，符合救助條件的患者自付費用不超過定額的10%，并且在按項目付費別強調了大病補償不受新農合報銷藥品目錄與診療項目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報銷目錄外費用高的特點。在救治申報與報銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費用“即時結報”和“一站式”報銷的普遍推行，能夠方便患者即時獲得補償。
3．2大病保障付費方式
按病種付費作為預付費制度的一種，與按項目付費等后付制相比，在兼顧醫療質量與住院費用控制方面具有明顯優勢，也是新農合大病保障費用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費用支付都適用按病種付費，因該支付方式通常以某個疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎來確定費用定額標準，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費用離散度低的疾病，對于一些臨床上診斷分型較為復雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長短差異較大的病種則并不適用。目前僅內蒙、遼寧、新疆等少數省(自治區)在按病種付費的基礎上，對部分病種探索推行其它支付方式改革。同時，有1/3的省份采取了按病種限額付費，在不超過費用最高限額的范圍內，同類疾病的診療費用高低可以根據病情的不同按照實際提供的診療項目價格和數量而調整，但該種支付方式失去了嚴格意義上的預付費制度的控費能力，其本質上仍屬于后付制，對大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現上述現象的原因，一是由于目前國家層面出臺的大病保障政策中，針對重大疾病的補償形式主要強調了按病種付費，而未對不同病種的適宜性作出具體規定或要求;二是由于目前我國按病種付費制度的發展尚處于初級階段，省級層面仍未建立起統一、細化的疾病分型分類標準，難以根據不同病種的實際需要合理測算預付費的費用標準［1－2］。
3．3大病分級診療制度
縣級醫療機構作為我國基層醫療衛生服務提供網絡的龍頭，應當承擔大部分重大疾病的診療服務，國家鼓勵通過差別化醫保報銷政策、支付方式改革等措施引導各級定點醫療機構之間建立分工協作和雙向轉診機制。從目前各省(市、自治區)制定的政策看，分級診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級醫療機構作為主要定點機構，僅有不到1/5的省份開展了重大疾病診療費用的差別化報銷。即使是在已經推行差別化報銷的省份，不同級別醫療機構之間報銷比例差距相對較小，難以有效引導患者到縣級醫療機構就醫。導致差別化報銷政策以及分級診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級醫療機構診療能力有限、資源配置相對不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級層面尚未制定不同級別醫療機構之間具體的雙向轉診標準，大部分省份對于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規定。
3．4醫療服務監管體制
國家要求各省(市、自治區)納入試點的20種大病以循環、消化、呼吸系統惡性腫瘤和心腦血管系統疾病為主，這些疾病多具有病程長、診療費用高、臨床分型較復雜等特點［5］。以兒童白血病為例，根據衛生部制定的費用標準，急性早幼粒細胞白血病標危組和中危組的定額標準分別為8萬元和15萬元，相差達到7萬元;而對于婦女兩癌及消化系統惡性腫瘤等大病，多數省份并未針對同一病種的不同分型或分期分別制定費用標準。在費用定額確定的情況下，容易發生診斷升級或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標準、不嚴格執行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫療質量監管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區)在實施方案中提出要求各級衛生行政部門及經辦機構對救治醫院進行監督檢查和考核評估，但并未對不同部門的監管職能進行細化并制定統一的考核評估標準，對于定點醫療機構內部質量監督機制的建立缺少強制性的制度設計。監管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費制度下，醫保經辦機構尚未充分發揮其作為購買方的職能，未能與醫院建立起基于合理的定額協商基礎之上的外部監督機制［6］;同時，定點醫院自身對按病種付費制度下的內部質量管理給予的重視不足。
4建議
4．1大病保障以定額付費為主，探索多種形式的支付方式改革
各地大病保障按病種付費的具體形式存在差異，為使其控費效果得到更好的體現，建議結合實際情況逐漸由限額付費過度到定額付費，對一些臨床分型較為復雜的惡性腫瘤等病種，應分級制定費用標準，并根據重大疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。同時，大病報銷工作應與新農合支付方式改革相結合，充分發揮不同付費制度的激勵機制，克服單一付費方式的弊端。根據病種需要，對于一些不適用于按病種付費的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復雜的惡性腫瘤等病種，應積極探索按床日、總額預付以及按項目付費等多種支付方式［7－8］。
4．2明確不同級別定點醫療機構的定位，加快推進差別化報銷政策
應合理劃分不同級別醫療機構對不同病種的診療功能定位，確立縣級醫療機構作為大病救治定點醫院的主體地位，并統籌推進差別化報銷政策，合理拉開不同級別醫療機構的報銷比例差距，引導患者到基層就醫［9］。同時，以重大疾病的臨床?？颇芰ㄔO為核心，重點提升應主要在縣級醫療機構得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會性感染、胃癌、結腸癌、直腸癌等疾病的診療技術水平，完善相應的設施和設備配置。省級層面應加快制定病種雙向轉診標準，確保疑難重癥在縣級醫療機構初診后，在必要的情況下及時轉診到三級醫療機構。
4．3建立明確的醫療服務監管職責分工和考核機制
作者：李寧寧 于保榮 周立波 劉甲野 徐愛強 單位：山東大學衛生管理與政策研究中心 章丘市疾病預防控制中心 山東省疾病預防控制中心
城鎮職工醫?；颊呖h級醫院就診的住院床日數是市級醫院的1．48倍，存在統計學差異(P＜0．001);城鎮居民醫?；颊咧?，縣級醫院和市級醫院基本持平;新農合患者中，縣級醫院就診的住院床日數是市級醫院的1．14倍，但無統計學差異(表略)。輕度慢性乙肝患者輕度慢性乙肝患者中，城鎮職工醫保與城鎮居民醫?；颊呖h級醫院的住院床日數均高于市級醫院，其中城鎮職工醫?；颊咧?，縣級醫院是市級醫院就診患者的1．60倍，存在統計學差異(P＜0．001);城鎮居民醫?；颊咧校h級醫院是市級醫院的2．87倍，由于樣本病例數較少，不能進行統計學推斷;而新農合患者中，市級醫院是縣級醫院的1．17倍，無統計學差異(表略)。中度慢性乙肝患者中度慢性乙肝患者中，城鎮職工醫保和新農合患者縣級醫院就診患者的住院床日數高于市級醫院，其中，城鎮職工醫?；颊呖h級醫院的住院床日數是市級醫院的1．88倍，存在統計學差異(P＜0．001);新農合患者中，縣級醫院就診者的住院床日數是市級醫院的1．23倍，無統計學差異;而城鎮居民醫?；颊咧?，市級醫院住院床日數是縣級醫院的1．1倍，無統計學差異。
重度慢性乙肝患者重度慢性乙肝患者中，城鎮職工醫保、新農合患者在縣級醫院和市級醫院就診的住院床日數均無統計學差異。但城鎮職工醫保和城鎮居民醫?；颊咴诳h級醫院就診的住院床日數均高于市級醫院，其中，城鎮職工醫保中，縣級醫院是市級醫院的1．26倍;城鎮居民醫保中，縣級醫院是市級醫院的1．55倍。而新農合參保者中，市級醫院就診患者的住院床日數是縣級醫院的1．16倍。未分型的慢性乙肝患者未分型的慢性乙肝患者中，城鎮職工醫保、新農合的患者中市級醫院就診的住院床日數均高于縣級醫院。其中，城鎮職工醫保參保者中，市級醫院就診患者的住院床日數是縣級醫院的1．30倍，存在統計學差異(P=0．011);新農合參保者中，市級醫院就診患者的住院床日數略高于縣級醫院，無統計學差異。不同醫療保障制度下慢性乙肝患者出院轉歸情況比較我國目前的住院病歷中，患者的出院病情轉歸分為“治愈”、“好轉”、“未愈”、“轉院”、“死亡”及“其他”幾類。為便于分析，我們將“治愈”和“好轉”合并，計算了各型慢性乙肝患者的“治愈或好轉率”，輕度慢性乙肝患者中，城鎮職工醫保參保者的治愈或好轉率最高，其次是新農合參保者。新農合參保者中，中度和未分型慢性乙肝患者的治愈或好轉率最高。因醫保類型不明的患者病例數較少，予以剔除。結果顯示:輕度、中度及未分型的乙肝患者出院轉歸情況差異顯著。住院床日數的影響因素分析以經過對數轉換呈正態分布的住院床日數為因變量，以醫療保障類型、患者性別、入院年齡、慢性乙肝分型、病情轉歸、醫院級別及病史月數為自變量，采用逐步多元回歸分析。變量賦值和多元分析結果如表10所示，發現患者的醫療保障類型、醫院級別、慢性乙肝分型及疾病轉變情況(即出院轉歸)對住院床日數的影響具有統計學意義。出院轉歸的影響因素分析對患者的出院轉歸進行多因素分析，以住院床日數、患者性別、醫療保障類型、醫院級別、入院年齡及慢性乙肝分型為自變量。其中醫療保障類型、入院年齡和慢性乙肝分型均分為三組，采用二分類Lo-gistic逐步回歸分析，設賦值為0的那組為啞變量，其它各組分別與它進行比較。模型分析結果發現住院床日數越長，出院轉歸越好;慢性乙肝分型對出院轉歸也有影響。而醫院級別及醫療保障類型等并不影響患者的出院轉歸情況。
上海市針對自費和享有醫療保障患者的研究中，采取直接訪談法，并結合病案室提供的住院病歷資料，分析不同醫療保障水平下患者住院天數情況，結果顯示，慢性乙型肝炎患者社保組住院天數是自費組的1．4倍，并沒有分析在不同級別醫院就診患者的住院床日數差異。［3］本文主要通過對同一級別醫院就診的不同醫?；颊咦≡捍踩諗底龀龇治?，發現:城鎮職工醫保參保者的各型慢性乙肝患者的平均住院床日數大約為城鎮居民醫?；颊叩?．6～2．3倍，為新農合患者的1．5～1．9倍。國內還有研究發現省級醫院乙肝病人住院床日數顯著大于地市級醫院。［4］本研究對不同級別醫院就診住院床日數分析發現，所有乙肝患者中，城鎮職工醫保患者縣級醫院就診的住院床日數是市級醫院的1．48倍，存在統計學差異。慢性乙肝不同分型患者的住院床日數分析中，發現輕度和中度城鎮職工醫?；颊邌尾±≡捍踩諗挡町愶@著，縣級醫院就診患者的住院床日數高于市級醫院。這可能是因為縣級醫院的治療水平與市級醫院之間有較大的差距;另外，不同級別醫院報銷政策的差異，也會影響患者就診流向及患者的住院床日數。不同醫療保障制度下慢性乙肝患者出院轉歸的差異輕度、中度及未分型慢性乙肝患者出院轉歸情況差異顯著。其中輕度慢性乙肝患者中，城鎮職工醫?；颊叩闹斡蚝棉D率最高(97．9%)，其次是新農合患者;中度慢性乙肝患者中，新農合患者的治愈或好轉率最高(98．3%)，其次是城鎮職工醫保。納入本研究的城鎮職工醫保及新農合患者參保者較多，可能是其治愈或好轉率相對高的重要原因。而未分型慢性乙肝患者中，城鎮居民醫?；颊叩闹斡蚝棉D率最高(100%)。住院床日數及出院轉歸的影響因素北京某傳染病醫院對原發性肝癌、肝硬化、乙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎4種疾病進行研究顯示，醫院級別及患病嚴重程度是住院天數的影響因素。［5］本研究結果發現，在不考慮患者收入影響的前提下，慢性乙肝患者的住院床日數受患者醫療保障類型、醫院級別、慢性乙肝分型及出院轉歸影響，而出院轉歸亦受到住院床日數及慢性乙肝分型的影響?；颊叩某鲈恨D歸與住院床日數是相互影響的關系。不同的醫療保障制度，其報銷比例及待遇不同，對醫生及患者的激勵作用也不同，從而患者的住院床日數及出院病情轉歸可能會受到一定的影響。
醫保制度的倫理內涵淺探版權所有，全國公務員共同的天地!
醫療保險制度是國家政治經濟改革的必然成果，誠如xxx所說：“市場經濟和社會保障是一對孿生體，不搞好社會保障，市場經濟體制就建立不起來。”由此可見，隨著經濟體制改革的深化，醫保改革也相應具有責任感和緊迫感。
醫療保險制度建設涉及到兩個方面，一個是強制性的國家制度的制定，為什么要制定這個制度和怎樣推行這項制度，屬于制度倫理的范疇。再一個是醫療保險機構和參保人員之間關系，則帶有明顯的市場經濟特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個方面都存在著諸多理倫和實踐上的矛盾，因此提出來同大家一起來探討。
第一：制度倫理
社會保障是國際社會通行的制度，不論什么國家，什么制度性質，都有一個社會保障的問題。我們國家也不例外，此前的公費醫療和勞保醫療是計劃經濟時代的產物，現在搞市場經濟，醫療保險制度應運而生。
首先，從國家倫理來看，它是社會經濟發展的結果，同時也是為促進社會經濟持續發展的穩壓器。從制度確立來看，一方面反映了國家為進一步促進改革開放、發展經濟而作出的努力，另一方面，也反映出經濟增長的成果為全社會各階層共享的意愿。
其次，從個人倫理來看，醫保制度體現了對人的生命權的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之為人的最低限度的生存權利。1976年《公民權利和政治權利國際公約》規定：“在任何情況下不得剝奪一個人民自己的生存手段”。我國政府關于人權問題的白皮書《中國的人權狀況》也指出：“對于一個國家和民族來說，人權首先是人民的生存權。沒有生存權，其他一切人權均無從談起”。所以，醫保制度體現了一種最基本的也是至上的倫理原則，其意義是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。
從上可見，無論是從制度制定者，還是從個人角度來看，醫保制度都體現出了社會道德倫理內涵，特別是在具體實施中，它體現出了互助共濟，風險分擔的社會關系，參保人員特別是重病患者在這種關系中自然享受社會救助。所以，從制度上看，它表現出了對生命的關懷，從社會關系上看，體現了一方有難，八方支援的風尚。
但是，在實踐的層面上，往往是很難實現這種普遍的倫理意義的。
首先，醫療保險制度不是無償的公共福利，不是“陽光普照”，單位不繳費，個人不繳費，就不能獲得參保主體資格，相應地也就不能享受最基本的醫療保險待遇。因此，這種醫保制度只青睞有支付能力的且愿意參保的企業和人群，而那些不愿參保的企業內的職工或低收入繳不起費用的人員，只能在“醫保局”的大門外望之興嘆。
這個矛盾和現狀反映了醫保制度倫理實現的有限性，也即其表現出的不公平。這個不公平除了上面提及的收入階層不公平外，還有城鄉不公平，地區不公平。2000年，世界衛生組織對191個會員國衛生系統的公平性進行評估，中國排名第188位，倒數第4。這個排名給我們最強有力的啟示應當是：加大醫保改革力度，努力實現醫保制度對社會全體人員的惠利。
任務艱巨，時間迫切。副部長xxx說：“不斷擴大醫療保險覆蓋面，不僅僅是量的擴大，而且也是質的提升；不僅僅是實現大數法則的內在要求，也是體現制度的公平性、包容性的內在要求，不僅僅是擴大基金支撐能力的業務需要，也是堅持以人為本，促進改革發展和維護穩定大局的客觀要求”。這段講話不僅說明了醫保改革的業務要求，而且也指出了醫保改革要實現的制度的倫理目標。版權所有，全國公務員共同的天地!
第二：契約倫理
契約，并不是一個新的概念。契約制度早在我國先秦時代已有，政治活動中，各諸侯國訂立的盟約，就是一種政治契約。商業活動中，各種地契，借貸契，賣身契等均是由于歷代封建統治者奉行重農抑商政策，因此契約對社會生活的影響的范圍很小，沒有得到進一步發展。
在今天，隨著社會主義市場經濟制度的確立和發展，契約的作用也逐漸發揮出來，經濟生活逐步契約化，并引起社會生活諸多領域的契約化。市場經濟就是一種契約經濟。契約中蘊含著豐富的倫理內涵。
就醫保法則所界定的參保人員的權利和義務來看，其實際內容也即是醫保機構和參保人之間的一種契約關系。從理倫層面上講，它是一組承諾，是就醫療活動中繳費與享受，權利與義務的雙方的一種約定。契約一旦形成，雙方就應履行契約所包含的法的規定性，這種信守就是契約的倫理精神。
但是，從實際情況來看，醫保在諸多方面沒能體現這種倫理，并因此成為制約醫保改革的路障。舉一個例子說明一下。
契約雙方的合作關系決定契約者必須遵守雙方共同的約定，也即欲使契約生效，雙方必須協作。但我們在醫保實踐中，看到了許多不合作行為。
例如醫務人員在為病人開方治療中，開出大量非國家醫保藥品目錄之外藥品，增加參保人員的負擔（醫藥費）損害參保人員利益，敗壞了醫保聲譽，嚴重影響了參保職工與醫保機構的關系。
又如醫務人員（定點藥店）與參保人員“合作”，改頭換面以藥換生活用品，或非參保人員冒名使用參保人員的證歷掛號就診住院，造成基金流失等。以上兩例都是違背契約倫理的復雜形態，這種不協作行為，其破壞性切不可輕視，它直接影響醫?；鸬陌踩】颠\行。
結語
對社會保障（包括醫保）作倫理學的思考，可以使我們認識到人是我們的目的，對人的關懷，對生命的關懷是醫保工作的出發點和歸宿，這有助于我們認識到自身工作責任感和使命感。
關鍵詞：貿易報復；301條款；貿易壁壘調查
貿易報復是指兩國之間發生貿易爭端時，一國為迫使另一國改變其對外貿易政策，而采取的一種報復性的經濟手段。貿易報復實質上是一種貿易制裁手段，它主要是出于經濟上的目的，以進口抵制的方式迫使被報復國取消貿易保護，打開國內市場。國際間的貿易報復主要是通過關稅和非關稅壁壘進行的，如征收關稅、進口配額、許可證制等等。其中加征高額關稅是最主要和最直接的一種方式。下文將首先對貿易報復做出一般性的闡釋，然后對中美歐三國的貿易報復制度進行比較分析，并提出完善我國貿易報復制度的立法建議。
一、貿易報復的合法性問題
國際社會對貿易報復是否具有合法性，存在很大的爭議。有的學者認為貿易報復迫使他國讓渡了部分經濟，是一種不合法的經濟行為，但是我們確實可以從法律體系中找到貿易報復的合法性依據。貿易報復在某些國家的外貿法律制度中有著明確的規定，如美國貿易法中著名的301條款，該條款就授予了美國總統有對影響美國商業的一切不合理、不正當的進口限制進行報復的權力。在國際法制層面，WTO有著“經濟聯合國”的稱謂，它規范著世界貨物貿易總額的90％以上的貨物貿易活動以及與貿易有關的投資措施、服務貿易和知識產權保護措施。根據WTO《關于爭端解決的規則與程序的諒解》(以下簡稱《諒解》)的規定，貿易報復只要滿足一定的條件就具有了合法性。
WTO體制下的貿易報復應遵循以下先決條件：(1)違法成員的有關行為仍出于非法狀態。即專家組或上訴機構裁定有關成員方未遵守對其適用的協議，因而產生了對另一成員利益的喪失或減損，而違法成員在一定的“合理時間”(reasonableperiodoftime)內并未履行DSB的建議或裁決。(2)爭端當事方未在“合理時間”到期后的20天內達成雙方都能接受的補償協議。(3)請求報復成員(申訴方)獲得DSU的授權，而報復的方式也要視報復的作用和效果而定，報復的程度也應當等于其利益喪失或減損的程度。另外，貿易報復只是一種臨時措施，在違法措施已被撤銷、被訴方對申訴方所受的利益損害提供了解決方法、爭端當事方達成了相互滿意的解決方法的情況下，報復措施應當被終止?？梢姡擶TO的成員間發生爭端時，當事方應按照《諒解》的規定尋求爭端的妥善解決，任何單邊的、未經授權的報復性措施是WTO體制所禁止的。值得我們注意的是，《諒解》并沒有直接使用“報復”一詞，而是使用這一術語——“中止對有關成員實施適用協定項下的減讓或其他義務”。
盡管WTO為解決成員之間的貿易爭端，建立了一套較為完整的爭端解決機制，并以貿易報復手段作為最后的保障。但是WTO爭端解決機制程序旨在解決成員之間的爭端，要賦予本國私人請求本國政府對另一國家進行貿易報復的權利，仍然需要國內立法。因此，美、歐等國，相繼在國內法中設計了貿易報復制度，以尋求通過國內救濟方式，更好地維護自身的利益，并將國內的貿易報復制度和WTO的爭端解決程序較好的銜接起來，建立起符合WTO規則的貿易報復制度。
二、中美歐三國貿易報復制度概述
(一)美國貿易法301條款美國貿易法301條款，是美國貿易與法律實踐中使用報復手段的典型代表。最初，301條款主要作為實施關貿總協定的權利的手段，但后來《1988年綜合貿易與競爭法》增加了特別301條款和超級301條款，301條款實質上演變為對貿易報復的授權與實施的法律規定。根據一般301條款的規定，美國主要對以下做法采取報復措施：(1)外國的做法違反國際協定，或否定了美國依據國際協定所享有的權利；(2)外國不公正的做法(unjustifiablepractices)，造成美國商業的限制。所謂不公正的做法是指外國的立法、政策或做法侵犯了美國的國際法律權利或與其不一致，例如外國有違反國民待遇、最惠國待遇以及保護知識產權的立法、政策或作法；(3)外國的不合理的做法(unreasonablepractices)，造成美國商業的限制。據美國法，如果外國某一特定立法、政策和做法沒有侵犯美國的國際法權利或與其不一致，但確屬對美國私人不公平或不公正(unfairorunquotable)，即是不合理的。(4)外國歧視性做法(Discriminatorypractice)，包括外國的立法、政策和做法在適當時拒絕給予美國產品、服務或投資國民待遇或最惠國待遇。
根據301條款，美國貿易代表可以采取法律明確授權的措施進行報復，除了法律明確授權的制裁措施之外，貿易代表還可以行使總統在其權限范圍內指示采取的其他措施。針對不合法或不公正的外國行為，貿易代表應當采取報復措施，又稱為“強制性報復”(mandatoryaction)。外國的不合理做法或者是歧視性做法，貿易代表則可以自行決定是否進行報復。具體的報復措施包括實施數量限制，中止關稅減讓，取消優惠待遇，與外國簽訂協定以取消立法、政策和做法或對美國提供補償等等。
(二)歐盟的《貿易壁壘條例》(TradeBarriersRegulation,以下簡稱TBR)至于美國在其貿易法中引入了301條款，歐盟也成了美國利用301條款打擊的主要對象。歐盟雖對此頗有抱怨，但同時也感受到了301條款的威力和作用。1983年，歐委會向理事會提交了關于《新貿易政策工具》(NewCommercialPolicyInstrument，以下簡稱“NCPI”)的建議，以保護在第三國市場上遭遇貿易壁壘的歐盟出口產品。但在采納歐委會建議的同時，理事會努力使NCPI與美國的301條款保持距離，要求歐盟所采取的任何措施均需與其國際義務保持一致，避免體現過強的單邊性和攻擊性。NCPI最終于1984年9月17日正式頒布，其目標是在遵守國際義務和程序的前提下，回應第三國的不正當貿易做法，并消除該做法對歐盟利益帶來的損害；同時，確保歐盟依據多邊規則對第三國的貿易做法充分行使相應的權利。但NCPI的實施并未根本遏制第三國實施或維持的貿易障礙，其規定的行動步驟在實踐中也被證明并不完全有效。1984～1989年間，NCPI程序僅被啟動3次，而同期美國提起的301條款調查案超過70起。
1994年10月，歐委會欲使NCPI在調查和消除國外貿易壁壘方面發揮更強有力的作用，向歐盟部長理事會提交了NCPI的最終修改建議，并欲將其作為歐盟一攬子執行烏拉圭回合協議框架的一部分。同年12月22日頒布了《貿易壁壘規則》(TradeBarriersRegulation，以下簡稱“TBR”)，取代了NCPI。根據TBR，歐盟企業、產業以及成員在外國遭遇貿易壁壘，影響其進入第三國市場或歐盟統一大市場時，可以要求歐委會對有關不公平貿易措施開展調查，決定是否存在貿易壁壘。若存在貿易壁壘，則可以采取以下救濟方式：(1)啟動國際磋商或爭端解決程序；(2)接受第三國單邊措施；(3)按《歐共體條約》第113條與第三國談判；(4)采取報復性的商業政策，包括暫?；虺蜂N商業政策談判達成的減讓；提高現行的關稅或征收其他新的進口費用等；作為一種新的貿易政策工具，TBR實為歐盟保護其產業在進入他國市場時不遭受阻礙，而提供的一種進攻型的法律機制，該機制也確保歐盟充分享有其在國際貿易規則框架中的權利，尤其是WTO協定賦予它的權利。
(三)我國的《對外貿易壁壘調查規則》我國《對外貿易法》第47條規定：“與中華人民共和國締結或者共同參加經濟貿易條約、協定的國家或者地區，違反條約、協定的規定，使中華人民共和國根據該條約、協定享有的利益喪失或者受損，或者阻礙條約、協定目標實現的，中華人民共和國政府有權要求有關國家或者地區政府采取適當的補救措施，并可以根據有關條約、協定中止或者終止履行相關義務”。這可謂是中國的301條款，它是符合WTO《爭端解決諒解》要求的貿易報復條款。另外，我國還進一步制定了《對外貿易壁壘調查規則》(以下簡稱《規則》)。依據《規則》，申請人可向商務進出口公平貿易局申請貿易壁壘調查；被指控的措施被認定為構成貿易壁壘，商務部應視情況采取以下措施：(1)進行雙邊磋商；(2)啟動多邊爭端解決機制；(3)采取其他適當的措施。申請人須是與被訴貿易壁壘涉及的產品生產或服務供應有直接關系的產業或企業?！兑巹t》對申請書的內容要求比較寬松，對申請人提交的證據材料的規定也具有一定彈性。可見，該立法在調查申請方面的指導思想即降低申請要求，方便申請的提出。另外，如果商務部認為確有必要，也可自行立案，進行貿易壁壘調查。
三、中美歐貿易報復制度之比較
綜觀三國國內法，貿易報復措施均有著一整套完整的規則和程序，具體內容包括對申請人、受理機關的規定、調查的程序性要求和最后的救濟手段等等。一國最終決定是否要采取貿易報復措施，勢必要根據本國的法律規定，嚴格遵循法定的程序做出決定。但中美歐的貿易報復制度不論是若干實體問題還是調查程序上均存在著一定的差異，相比之下，我國確實需要取彼之所長，補己之所短。
(一)貿易報復制度前期調查中實體問題的比較分析
1．適用范圍。中美歐的貿易報復措施都適用于貨物貿易、服務貿易、知識產權以及投資等領域，也都適用于進口貿易和出口貿易這兩種貿易形式。下面主要討論進口貿易的問題?？疾烀罋W的實踐，進口救濟主要集中在兩方面，其一是打擊外國政府的出口限制做法。如外國(地區)政府實施某些措施，限制特定產品(如原材料)向本國的出口，進而影響了本國相關產業的利益，即發起調查，如阿根廷進出口限制案就是這方面的成功案例。另外就是用于打擊外國政府對出口本國產品進行補貼的做法。旦三國對進口貿易的規定也有著不同之處。TBR適用于進口救濟時，申請人只能以產業的名義而不能以企業的名義向執委會提起申請，這就相對減少了申請人的數量；而301條款和我國的《規則》對進口貿易時對申請人資格的要求與適用于出口貿易時對申請人資格的要求相比較，并不存在特別的限制與不同。也就是說TBR用于進口救濟方面只起補充作用，歐共體其他貿易救濟工具則起主要作用，而我國和美國的做法則是把救濟工具的選擇權賦予了申請人。
2．法律依據。在貿易報復制度中，有關機關面臨的首要問題是對外國(地區)的某一做法進行判斷，判斷其是否構成貿易壁壘，并最終決定是否需要采取貿易報復措施。而如何進行判斷，也就是我們在這里討論的對貿易壁壘認定的法律依據問題。
美國的301條款對貿易代表采取強制行動的條件及其例外，以及采取任意行動的條件均做出了規定。從“不公平貿易做法”的構成認定的角度考察，美國貿易代表采取行動的要件也就是貿易代表據以認定外國政府的法律，政策或做法的法律依據。如前所述，“不公平貿易”做法可進行如下劃分：(1)外國的做法違反國際協定，或否定了美國依據國際協定所享有的權利；(2)外國不公正的做法，造成美國商業的限制；(3)外國的不合理的做法，造成美國商業的限制；(4)外國的歧視性做法。
根據TBR第2條第1款規定，“貿易壁壘”必須是國際貿易規則賦予了受影響的成員對其采取行動的權利的做法，而這種行動的權利要么存在于國際貿易規則明確禁止該做法，要么是指上述國際貿易規則賦予受影響的成員尋求消除該做法的權利。可見，依TBR認定某一外國(地區)作法構成貿易壁壘，其法律依據是“國際貿易規則”(internationaltraderule)。根據TBR第2條第2款第2句的規定，國際貿易規則既可以被規定在調整歐共體與第三國間貿易關系的任何貿易規定中，也可以被規定在以歐共體為一方的調整歐共體與第三國間的任何非貿易規定中。但是，無論如何，歐共體與第三國之間都存在明確的國際法義務。從美國和歐盟的上述規定可以看出，其都將WTO的各項協議作為認定貿易壁壘的法律依據，為爭端解決的國內程序和國際程序的銜接提供了基礎，有利于本國國民通過國內程序啟動國際爭端解決程序。而我國認定貿易壁壘的法律依據主要是《對外貿易壁壘調查規則》的第3條，與美歐相比較，我國規定主要有以下幾個特點：第一，從貿易壁壘認定依據的角度考察，我國認定貿易壁壘的法律依據既可以是國際法上的依據，即外國(地區)政府與我國共同參加的多邊貿易條約或與我國簽訂的雙邊貿易協定；也可以是我國國內法，即《規則》第3條第2款所作的規定，即使外國(地區)政府與我國之間不存在上述多邊貿易條約或雙邊貿易協定，只要其做法滿足此規定，也視為貿易壁壘。這種立法與301條款相同而異于TBR。第二，將貿易條約或貿易協定而非以貿易規則作為壁壘認定依據，這點類似于301條款而不同于TBR。
本文認為，歐盟采取貿易規則，而非貿易條約或貿易協定的做法，有其優越性。因為某些被外國(地區)所違背的國際貿易規則完全有可能被規定在一些非貿易條約或者協定之中。根據我國現行立法，外國(地區)作法雖然違背了對其有約束力的國際貿易規則，只要這些規則不是與我國締結的經濟貿易條約或協定，則不能該規則作為認定貿易壁壘的依據，這顯然不利于貿易報復制度充分發揮其作用。值得一提的是，美國雖然以規則體系作為不公平貿易做法的認定依據，但是有關“不合理”的做法的認定依據的范圍是相當寬泛甚至是存在爭議的，我國若借鑒歐盟的做法可能更為妥當。
3．損害的認定標準。損害主要是指貿易壁壘對調查國經濟所造成的不利影響或者是傷害，損害認定標準的科學性、明確性以及與WTO既有損害標準的一致和相悖，都直接影響著整個調查制度的運轉，進而影響到最終是否需要采取救濟措施，包括貿易報復措施。
美國301條款規定，外國法律政策或做法滿足“不公正”、“不合理”或者“歧視性”的標準時，還必須同時考慮是否對美國商業造成了限制，若不滿足后者，便不構成不公平貿易做法。根據“限制”標準，申訴人應當證明對美國進口的增加，或者其在外國失去了市場機會。但是301條款最初的設計就是為了便于美國的私人進入國際爭端解決程序，如WTO爭端解決程序而設計的國內程序。所以，當外國政府法律、政策和做法致使美國依WTO各項協議的享有的權利或利益遭到否定時，301條款并不要求申請人證明外國做法給美國商業造成了限制，此時只需證明外國政府的做法違反了WTO協議，或者美國依協議享有的利益遭到否定即可。
歐盟的TBR依據不同的申請程序分別采用了兩個概念來表述第三國的貿易壁壘對歐盟產業所造成的損害。在以歐盟產業名義提起申請的程序中采用的是“損害”(injury)這一概念，在以歐盟企業名義提起的申請程序中采用的則是“不利貿易影響”(adversetradeeffect)。根據TBR的規定，“損害”是指貿易壁壘在歐盟市場上在貨物或者服務方面對歐盟產業造成或者威脅造成的任何“重大損害”(materialinjury)。“不利貿易影響”是指，貿易壁壘在任何第三國市場上再貨物或者服務領域給歐盟企業造成的不利貿易或者有造成不利影響的威脅，并且對歐盟經濟或者歐盟境內區域性經濟或者經濟活動造成“實質性影響”(materialimpact)。而且。TBR對如何確定“損害”和“不利貿易影響”的認定標準進行了詳細的規定，以便申請人掌握和執委會操作。具體表現為TBR的第2條第3款、第10條第1-3款(關于“損害”的規定)，和第2條第4款、第10條第4款和第5款(關于“不利貿易影響”的規定)。
我國的《規則》涉及損害標準的條款主要有第3條以及第7條，在不涉及貿易條約或貿易協議時的對損害的界定用語為“造成阻礙或限制”和“負面貿易影響”，但并無細化的規定，我國應當借鑒美歐立法對損害的標準予以細化，并盡量給出定義，使《規則》的可操作性得到加強。
4．國家或地區利益。根據美國的301條款，整個貿易報復制度的運作都必須嚴格服從美國的國家利益，而并不應當以特定當事人的利益作為判斷標準。貿易代表決定是否報復和如何報復時，必須衡量是否適當(appropriate)，如果外國已經采取令人滿意的措施或者已經采取行動補償美國；以及采取301條款的報復措施對美國經濟產生的不利影響將大于報復措施所得的利益時；又或者是采取貿易報復措施將損害美國的國家安全時，均不應進行貿易報復。當然在要求行為國提供補償時，301條款也會兼顧到相關企業和消費者等的利益。TBR第12條第1款則規定如果采取行動不符合歐共體利益，執委會不得采取行動；執委會必須將采取行動可能帶來的后果與它對歐共體更加廣泛的經濟利益和商業利益的影響進行權衡掂量?？梢姡瑲W共體利益在調查中也起著至關重要的作用。而我國的“規則”并沒有直接提及“國家利益”這一概念，只是在終止調查程序時規定到，若終止調查程序不符合“公共利益”，則不能終止調查程序。但公共利益并不等于國家利益，我國應借鑒美歐做法，在立法中明確提出“國家利益”的概念，以凸顯其重要性。
(二)貿易報復制度前期調查中程序問題的比較分析
1．申請者的范圍。我國的《規則》第5條規定：“國內企業、國內產業或者代表國內企業、國內產業的自然人、法人或其他組織(以下統稱申請人)，可以依照本規則的規定向商務部提出貿易壁壘調查的申請?！鼻翱钏Q的“國內企業、國內產業”，是指在被訴貿易壁壘涉及的產品生產或服務供應有直接關系的企業或產業。與此相對應的，美國301條款允許任何利害關系方提起申請；而TBR第2條第5款則將“共同體產業”定義為所有共同體生產者與供應者，包括：生產或供應與被訴貿易壁壘設計的產品或服務相同或類似的生產商或服務供應商；生產或供應與前述商品或服務相競爭(competingdirectlywiththatproductorservice)的生產商或服務供應商；消費、加工被訴貿易壁壘涉及產品或消費、使用被訴貿易壁壘涉及的服務的生產商、服務供應商；合作生產的生產商、服務供應商，如果其合作生產量已經在該產業的生產總量中占了較大比例。顯然歐盟、美國對于提起申請者的定義范圍，遠遠寬于我國規定的“有直接關系者”。為了便于使有關方得到及時、公正的救濟，本文認為應在未來的立法中，放寬可提起申請者的范圍。
2．有關證據的規定。TBR第3條第2款、第4條和第2款和第6條第2款都要求申請人提出申請時必須提交充分的證據(sufficientevidence)，包括貿易壁壘的存在及其對歐盟產業或企業產生“損害”或“不利貿易影響”的解釋性清單(illustrativelist)。如果申請人未能提供充分證據，執委會則不予立案。301條款對申請人提交證據的要求則相對較低，只要求滿足對請求的支持即可。而我國的《規則》第8條對證據的提交予以了規定，“申請書應當盡可能附具下列證據材料并說明其來源：(一)證明被申請調查的措施或者做法存在的證據材料；(二)證明被申請調查的措施或者做法造成的負面貿易影響的證據材料。”但我國并沒有在法律中對“負面貿易影響”予以具體說明，這在某種程度上加大了當事人舉證的難度，我國應借鑒歐盟立法對其進行細化規定。
3．申請的撤回。TBR第5條第2款規定，申請人可以撤回申請，執委會可以據此終止程序，但終止程序不符合共同體利益的除外。我國的《規則》第9條規定“申請人可以在商務部做出立案決定之前撤回申請”，但是，此時當事人撤回申請可能有違我國國家利益和公共利益，我國應當增加相應的規定。
4．調查中的專家咨詢程序。依301條款的規定，在調查過程中貿易代表向相關的委員會(如貿易政策與談判咨詢委員會、國際貿易委員會等)尋求信息和征求意見是一個必經程序。TBR第7條專門規定了咨詢程序(consultationprocedure)，要求設立以執委會代表為主席的，由各歐共體成員國代表所組成的咨詢委員會(AdvisoryCommittee)，并就執委會的行動以及該行動對歐共體共同商業政策的影響發表意見，這也是強制性的規定。但我國《規則》第20條對成立專家咨詢組的規定是任意性的，咨詢內容的范圍也僅限于調查中涉及的技術性和法律性問題。但貿易報復等救濟措施的采取影響到我國與涉案國家之間的關系，也影響到我國的國際聲譽，事關重大，將必要時的咨詢程序規定為強制性的必經程序似乎更為慎重。
5．調查程序中的司法審查制度。在TBR實踐中，由于“共同體利益”的靈活性，歐盟委員會等機構在行使自由裁量權時難免帶有政治色彩(特別是在發動調查后采取救濟措施時)，因此，歐盟法院司法審查的保障，在一定程度上削弱了權力被濫用的可能。我國商務部對貿易壁壘進行調查的行為，其本質上是一種行政行為，根據WTO的要求以及我國加人WTO議定書的承諾，應允許對其進行司法審查，進而提供相應的救濟。因此，本文認為我國也應當考慮建立調查過程中的司法審查機制。
(三)啟動WTO爭端解決程序和貿易報復措施最終作出的不同規定中美歐均在法律中規定，在調查階段結束后，若涉及雙邊或多邊爭端解決程序(如WTO爭端解決程序)，應當依據調查的結果決定是否啟動爭端解決機制。不同的是，TBR規定調查結束后由執委會與成員進行磋商決定是否啟動爭端解決機制，但并沒有規定磋商的期限性質，這無疑造成了效率低下的后果。而美國的301條款則規定如果調查涉及貿易協定，并且在該貿易協定所規定的磋商期結束或者磋商開始后150日之前沒有達成雙方接受的解決方案，貿易代表應當依貿易協定規定的正式爭端解決程序，要求立即開始該程序。@但我國的規則第29條將雙邊磋商與啟動多邊爭端解決機制并列作為救濟措施，并無先后之分，對于磋商和爭端解決機制的協調，我國應當進一步予以明確。
對于涉及WTO協議的申請案件，若要對存在貿易壁壘或者實施不公平貿易做法的其他WTO成員方采取報復措施，中美歐都須獲得DSB的授權并接受嚴格監督。從貿易報復的內容來看，中美歐所采取的報復措施都基本相同，包括中止或撤回根據貿易協定所做的貿易減讓、對外國的貨物或服務施加關稅或其他進口限制等等。但我國《對外貿易法》第37條僅就被報復國是與我國“締結或者共同參加經濟貿易條約、協定的國家或者地區”的情況予以規定，這無疑是不全面的，也是應當完善的。
關鍵詞：醫療保險制度；醫院管理體系
隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。
1當前醫院管理與醫療保險之間的關系
舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求。患者與醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。
2醫療保險對醫院管理體系
提出了新的要求醫保對醫院的信息系統（HIS）建設提出了很高的要求，醫保實施中，給付和匯總核查工作需要醫院的配合，做大量的工作。對于門診病人來說，各地就診基本都采用了IC卡，這就要求醫院門診起碼要擁有IC卡讀寫設備。比較理想的方案應該包括醫院給醫保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫院就需要建設功能比較完整的門診收費系統和培養一批熟練使用計算機收費的操作人員。目前，全國很多省市建設了醫院與醫保中心實時聯網的收費系統，起到了實時反饋參?；颊哔M用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網的質量、服務、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務質量差，安全和可靠性不高，在此基礎上建設大型實時網絡風險度極高，尤其是大型城市。IC卡付費系統與醫院門診收費系統互聯有一個十分突出的技術問題，就是IC卡寫卡權利是否可以向醫院計算機部門開放。如果不開放，醫院很難將門診收費系統和IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，眾多人員擁有寫卡權利，很難保證密碼不被泄露，不能保證系統安全。如果由醫保部門統一配備門診系統，很難滿足不同醫院的不同需求，與門診和醫院信息系統其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好地研究解決的方法。對于住院病人，醫院需要分別計算自費部分和醫保費用，向醫保部門上報病人費用細目。病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫囑輸入計算機，由計算機系統自動劃價收費，病人出院時由計算機結算并打印費用細目。患者持費用清單到相應的醫保管理部門報審。這種模式的優點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫保部門連機，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。
關鍵詞：醫療保險制度；醫院管理體系
隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。
1當前醫院管理與醫療保險之間的關系
舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求?；颊吲c醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。
2醫療保險對醫院管理體系
20世紀30年代中期以后，為了應對民眾日益面臨的疾病風險，借鑒19世紀末期英國醫療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫療保險為主的社會醫療保障制度，其法律依據是1935年8月14日羅斯?？偨y簽署的《社會保障法》。該法案共計10章，其中第6章主要內容就是公共衛生工作?？墒牵敃r的公共衛生只覆蓋城市居民，廣大農民排除在這個保障制度之外。“二戰”結束以后的1945年11月，杜魯門總統向國會提出一項加強健康保險立法的咨文。杜魯門認為，美國醫療保障應當解決“醫生和醫院的數目及分配”、“鄉村缺醫缺藥”、“個人醫療費用太高”以及“因病致貧”等基本問題，為此，他主張應當爭取建立全國醫療健康保障體制，使每個人都能享受基本的醫療保障服務。
艾森豪威爾擔任總統后，他一方面反對建立全民醫療保障制度，認為那是“社會主義”的醫療制度，另一方面他堅持擴大私人商業醫療保險的覆蓋面，認為政府的責任在于引導民眾參加各種醫療保險，使他們在自身無法控制的災難面前有相應的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案?？夏岬袭斶x總統后美國醫療保障制度繼續得到發展，從1961年起，他相繼向國會提交了關于醫療衛生改革問題的多項特別咨文，指出美國醫療保障制度的目標就是要建立一種“社會保險制度下的健康保險計劃”。為了強調醫療保障中的國家責任，約翰遜總統在1965年1月還出臺了針對老年人的《醫療照顧及援助法》，也就是現在人們通常所說的“Medicare”與“Medicaid”。前者規定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務”以及“100天的院外服務”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫療救助。1970年尼克松總統先后頒布了《職業安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。這一段時期，美國醫療保險種類不斷增多、保險對象不斷擴大、保險待遇不斷提高以及保險法規不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫療保障法規及制度體系。
總體上看，美國醫療保障制度實行私人商業醫療保險與社會醫療保險相結合的辦法。私人商業醫療保險成為美國整個醫療保險的主體，它由企業與職工共同出資組成，向醫療保險公司集體購買，政府免征醫療保險金所得稅以及社會保險稅。而社會醫療保險主要包括“Medicare”以及“Medicaid”兩部分，前者為65歲以上老年人提供“Medicare”，而后者則向窮人和殘疾人提供“Medi-caid”，所需費用基本上由財政承擔。由此我們可以發現，整個美國醫療保險制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負擔。
事實上，也正因為如此，自20世紀70年代起，美國醫療費用上漲問題已經日益凸顯出來，1973年美國衛生財政預算占整個預算第一位，1975年衛生費用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美國醫療費用年均增長10.2%，而其他消費指數僅上升7.7%?！睘榇?，在逐步提高醫療服務水平基礎上如何控制醫療保險費用支出過快上漲就成了時代性難題。由于包括醫療在內的整個社會保障所具有的剛性性質，卡特總統當時提出的控制醫療費用上漲議案未能獲得通過。1980年，美國通過了《醫療保險修正案》，規定凡住院者每次需自負180美元，60天后自負額減少到45美元，其目的就是為了適當減少聯邦政府的開支。
20世紀80年代，里根總統在位期間繼續奉行醫療保障“不作為”政策，認為更多的醫療健康費用投入并不一定給民眾帶來更好的衛生健康服務，正是這種醫療保障領域“無為而治”的思想使得聯邦政府衛生健康支出持續有增無減。按照世界銀行的統計，美國醫療衛生支出占聯邦政府支出總額“1972年為8.6%，1980年為10.4%，1982年為10.8%，1987年為12.2%，1989年上升到12.9%，1990年達到13.5%。”這種醫療費用的增加必然會增加雇主及政府的負擔，從而直接增加民眾的醫療費用負擔，最終使得很多人游離于醫療保險之外，截止到1988年底，美國還有3530萬人沒有參加任何形式的醫療保險，占美國總人口的14.6%左右。
當然，聯邦政府醫療保險的“不作為”政策理念并不等于各個地方以及其他團體忽視醫療保險存在的問題，它們結合自身實際進行醫療保險制度的改革嘗試。例如，1980年新澤西州實行了由耶魯大學研制出來的“疾病分類定額付款”制度。他們將1.3萬多種病例分解成467種疾病診斷類型，根據患者的年齡、性別、手術內容、并發癥、住院時間等制定出各種病例醫療費用標準，以規范醫生的醫療行為，節約醫療費用。1982年加州成立了“優先提供者”組織(PreferredProviderOrganization)，該組織與保險機構簽訂合同，參加保險的患者一般自費20%，其余80%由保險公司承擔，當然作為回報，患者交納比較低的保險費。
二、美國醫療保障制度存在的問題及克林頓以來的改革
如前所述，以醫療保險為核心的美國醫療保障制度的資金主要來源于聯邦政府的稅收或稅收減免，政府實際上成了最終的“付費人”，民眾承擔著極其有限的責任。因此，這種醫療保險制度在長期的實施過程中必然會存在著醫療費用上漲以及醫療服務濫用等問題，從而制約著美國醫療保險制度的可持續發展。
第一，美國醫療保險“第三方付費”制度導致美國醫療保險費用的上漲。眾所周知，醫療市場是一個非常特殊的市場，醫患雙方始終處于貝克爾所說的“信息不對稱”狀態之中，醫院及醫生如果想多收費用，就很容易利用這個原理實現自身的目的，這是包括美國在內的所有國家都面臨的現實問題。就美國而言，由于美國實行的是“第三方付費”制度，醫院及醫生很清楚患者自己不需要支付醫療費用，他們往往非常容易地讓患者做過多的檢查，開過量的藥方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能與天性”。任何一個患者一般都傾向于選擇那些名氣大、設備先進、服務優良的醫院，傾向于選擇知名的醫生，由于不是患者本人自己直接付費，這種情況往往就會轉化為患者的理性行動，使得“無病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保險費)這樣看來，似乎直接付費的企業尤其是保險公司最為反對這種制度，最有動力采取措施制約醫患雙方的理性行動了。然而，事實上不是如此!因為對于保險公司而言，醫療費用的增長可以通過增加保險費的方法得以彌補，對于公司企業來說，由于政府規定公司企業用于其雇員醫療保險支出的資金免交所得稅以及社會保險稅，公司企業實際上交納的醫療保險費用也比較少，而對于美國民眾尤其是沒有失業的民眾而言，適當提高個人交費比例不僅不會給他們的生活帶來多大困難，而且還會給他們帶來良好的健康保障。這樣，醫院、醫生、患者、保險公司以及公司企業各得其所、各取所需，結果只能導致民眾醫療費用支出的逐年增加以及國家稅收的減少及稅收負擔的增加，給國家財政背上沉重的負擔。世界銀行為此曾這樣評價道：美國“某些類型的保險計劃看來是造成醫療費用上升的原因；第三方保險尤其如此”。
第二，醫療服務的濫用加劇了醫療費用的持續增長，增加了政府以及納稅人的負擔，引起了民眾的廣泛不滿。一次由美國醫學會發起的調查表明，“大約有40%的醫生承認，他們所開出的不恰當處方可能導致醫療費用的增長，他們對患者所建議的一些額外檢查可使醫療費上升50%左右?！睋y計，美國有10%的外科手術從全身癥狀看是不必要的。從患者的角度看，患者一般存在著“價格高的往往是好藥”心理，存在著“盡快減輕痛苦、醫治好疾病”心理，患者也就內在地認同醫療服務的適度濫用，而“第三方付費”制度無疑又強化了這種認同。從實際情況來看，美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但是醫療服務的濫用導致自20世紀80年代以來美國醫療費支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費價格指數2.9%左右。1992年美國醫療費用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達GNP的15%。人均醫療費方面，1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，占居民個人實際收入的17%。2002年美國人均醫療費用更是達到5000美元，成為世界第一。田根據美國國會推算，照此下去，僅醫療費用這一項，21世紀前葉就將達GNP的30%之多。
第三，醫療衛生資源享受與分布不均勻，引起社會其他階層的普遍不滿。美國主要實行各種類型的醫療保險制度，民眾和公司企業交納保險金、政府給予稅收減免，特殊群體由社會醫療保險給予關懷或援助，以此來試圖擴大醫療保險的覆蓋面，減輕民眾疾苦。事實上，也正因為如此，擁有私人和社會醫療保險的人口比例已從1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右?？墒?，這也意味著還有10%左右的人群即大約3000萬中低收入者無法享受任何形式的醫療保險，從而引起這部分群體的嚴重不滿。同時，由于商業醫療保險制度占據主導地位，因此，那些患有慢性病、遺傳性疾病以及其他疑難雜癥等適齡患者很容易被拒保，而社會醫療保險保障標準偏低、享受標準比較嚴格，無法解決困難群體的醫療救助問題。此外，即便參加了商業醫療保險也常常難以應付日益高漲的醫療費用。根據蘭德公司的一項調查，美國20%的家庭付不起醫療費，其中3／4竟是投保者。
美國醫療衛生資源分布存在著城鄉差別。盡管美國政府為了鼓勵醫生到邊遠地區為鄉村民眾提高醫療服務，并為此出臺了一系列政策與措施，如醫學院校畢業生到邊遠地區工作一段時間以后可以免除上學期間的學費等。但是，醫療衛生資源的城鄉差別仍然普遍存在，生活在邊遠地區的民眾不僅無法享受精湛的醫療水平以及良好的醫療設施服務，而且他們中很少有人參加醫療保險。
另外，美國醫療衛生資源還存在著階層差別。15%的私人醫院所擁有的醫療設備、條件和醫療技術明顯好于35%的公立醫院，它們為有錢人提供高質量的醫療服務，經濟社會效益顯著，而公立醫院主要為軍人、殘疾人以及其他窮人提供免費的、相對低質量的醫療服務，必然引起這些群體的不滿。加上還有大約50%的非營利性醫院，雖然營利不是它們的主要目的，但為了生存和正常運轉，仍然保持著較高的收費標準。所有這些，導致民眾對醫療保險制度越來越不滿意，改革呼聲越來越高。為此，20世紀90年代以來美國政府深化了醫療保險制度的改革。
克林頓入主白宮以后，在醫療保險方面面臨著兩個非常棘手的問題。一是控制持續上漲的高額醫療費用支出問題。1992年美國年醫療費用總開支已占到GNP的14%，為西方國家之最。就個人平均醫療費用而言，美國比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英國的4倍”，位居西方國家之首。二是如何提高醫療保險覆蓋率問題。與醫療費用支出列各發達國家第一相比，美國并沒有能夠實行全民醫療保險，而英國、原西德以及加拿大、日本等發達國家都給予其本國所有公民以普遍的社會醫療保險?？肆诸D擔任總統初期，美國仍然有3700萬人缺乏任何形式的醫療保障。
為此，克林頓上臺后，于當年的11月份向美國國會提交了長達1300頁的《健康照顧改革法案》，強調“要以能控制費用上漲和促進可靠的健康保險實踐的方式，通過為所有美國人提供健康照顧，來確保個人和家庭的安全，保護所有美國人的健康權。”首先，要求雇主必須承擔雇員80%的醫療保險金，否則必須向政府多交納雇員工資的8%。其次，引入市場機制，促使商業保險公司之間的競爭，以此來降低醫療保險費。再次，實行醫療衛生機構和人員精簡政策，將節省下的費用投入到衛生事業中。最后，設立農民醫療保險基金，解決農民醫療保障問題，爭取到1998年讓每個美國人享受永久的醫療保險等。但是，當時他的改革方案并沒有獲得國會通過，直到1996年美國國會才通過了克林頓醫療改革方案的修正案。修正案強調應當提高醫療保險覆蓋面，到1998年的目標不是100%而是95%，不強求雇主必須承擔雇員80%的保險金，并且要給予小公司更多的優惠等。
克林頓之后，布什總統關于醫療保險改革的主張集中體現在他所發表的國情咨文中。2003年1月29日，布什在國會發表國情咨文，提出要在未來10年內增加4000億美元努力“為所有美國人提供高質量的、可負擔的醫療保健體系”，讓“所有美國人都能享有良好的保險，自主選擇醫生，老年人和低收入者可以得到需要的幫助。讓那些官僚、辯護律師和保健組織靠邊站，讓醫生、護士和患者重新負責美國的藥品”。
2004年，布什在國情咨文中呼吁，“控制醫療保健成本，擴大醫療福利受益面”，“通過實行稅收優惠和建立私營企業健康保險體系來降低美國人的健康保險費負擔。”2005年，布什再次發表國情咨文，把醫療保障作為整個社會福利制度一個有機組成部分加以關注，布什特別指出美國現行的社會福利制度有可能走向“破產”，必須進行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入階層退休之后享受社會保險，將社會保險開支和通貨膨脹掛鉤”，“允許美國人將其繳納的工資稅中的一部分轉入特設的個人賬戶進行投資，以減輕社會保障支出負擔”等，布什政府的改革目前還在努力進行之中。
三、美國醫療保障制度改革的啟示
回顧美國醫療保險幾十年的改革歷程，我們可以獲得如下幾點有益的啟示，以便更好地服務于當前中國正在進行的城鄉醫療保障制度改革。
第一，包括醫療保險在內的整個醫療保障制度涉及到千家萬戶，關乎到每個民眾的健康問題。因此，任何關于醫療保障制度的改革必須以健全的法律作為堅強后盾，從而使醫療保障有法可依、有法必依，使醫療保障成為國家意志的一部分。就實際情況來看，美國不僅制定了整個人類社會保障史上具有里程碑意義的《社會保障法》，而且這部法律成了后來美國完善醫療保障制度的準繩。也正是注重法制建設、堅持依法行政這樣一個傳統，美國自羅斯福、杜魯門一直到現在的克林頓以及布什總統對醫療保障制度的改革與完善都是通過立法來推動的。另外，從整個國外醫療保障制度發展狀況來說，各個國家雖然國情各不相同，但是都通過立法來進行改革，這對于建立健全中國城鄉醫療保障制度具有重要借鑒價值。
第二，降低醫療費用支出、減少政府財政壓力是包括美國在內的各個國家普遍面臨的現實問題，也是西方各個國家近年來進行醫療保障制度改革的重要目標。就美國而言，事實上，自20世紀70年代“石油危機”所導致的“經濟滯脹”以后，這個問題更加突出，美國政府采取了許多措施試圖進行改革，但是總體上看效果不是十分明顯，美國人均醫療費用支出仍然高居西方發達國家之首。醫療費用支出問題成為政府“艱難的改革”以及最“漫長的革命”。從共性方面來看，醫療保障本身所特有的剛性性質內在地決定了降低醫療費用、減少醫療保險待遇的困難性，同時，科學技術的發展、醫療設施的更新以及人均壽命的延長等也會誘發醫療費用的上漲；從個性方面來說，就是由于美國沒有能夠對“第三方付費”制度下的各個行為主體進行有效地規范、制約與管理，加劇了醫療費用支出的上漲、醫療資源的浪費以及醫療服務的濫用，從而使得政府的改革阻力重重，舉步維艱，最終只能犧牲醫療保障制度的公平性來滿足美國人普遍追求的效率性。這就要求中國城鄉醫療保障制度一定要與中國經濟社會發展水平相適應，制定合理而可持續的給付標準。我們一定要充分意識到醫療保障制度設計的不科學、給付標準的不合理尤其是監管的不嚴格將有可能導致醫療費用支出呈兩位數的比例上升，從而有可能拖垮幾十年積累起來的經濟基礎。
第三，堅持效率的同時一定要注重公平，這是美國醫療保障制度給我們提供的另一個重要啟示。堅持醫療保障制度的效率性，防止醫療資源的浪費以及醫療服務的濫用是美國醫療保障制度改革的一條道路，同時，注重醫療保障公平性、擴大醫療保障覆蓋面是美國醫療保障制度改革的另一條道路，盡管由于種種原因這兩條道路迄今為止都沒有真正實現。實際上，也正因為如此，使得美國衛生負擔公平性列為全球191個國家中第54位，與伊拉克(列56位)基本相近，遠遠落后于英國、德國、日本以及北歐國家。醫療衛生負擔不公平也就成為美國在野黨攻擊執政黨的一個“靶子”，成了美國政治選舉的重要內容，醫療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關社會階層的嚴重不滿，成為美國社會不穩定的誘因并引發政府的信任危機。當前，中國正面臨著深刻的經濟社會轉型，經濟社會結構的調整加劇了社會群體的分化，醫療保障的城鄉二元性成為中國經濟社會和諧發展的障礙，必須引起我們高度警惕，努力加以研究，切實解決中國城鄉居民醫療保障問題，抵御他們面臨的疾病風險，促進社會公正，真正實現經濟社會的和諧發展。
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